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受理时间： 年 月 日 国家新媒体产业基地 入园企业情况表 企业名称 经济性质 联 系 人 联系电话 国家新媒体产业基地管理委员会印制 入园企业情况表 企业名称 经济类型 成立时间 国税纳税人编码 注册资本（万元） 工商注册登记号 地税税务登记证号 企业地址 邮编 法人代表 学历/职称 专业 法人代码 电话 手机 联系人 电话 传真 职工总数 大专以上科技人员 占企业职工总数的比例 企业主要从事高新技术项目及产品或软件产品情况（或主要研究开发方向）： 企业拥有自主知识产权情况（专利、商标、软件著作权等）： 主管部门初审意见： 经办人： 审核： 日期： 主管领导审核意见： 签名： 日期： 企业情况简介（可续页） 组建单位（人）的基本情况与条件。 二、已具备的科技力量，企业目前拥有的主要设备、产品。 三、科研、开发的主攻方向、长远规划。 四、近期开发的项目及市场预测，经济效益、社会效益分析（此项应详述）。 五、企业拥有知识产权情况（专利、商标、软件著作权等，应写明产品的数量、名称、专利批准的时间、专利授权单位、专利有效期限等）。 六、公司研发销售的产品对环境的影响；有无环保方面的许可；所采取的对策及公司在环保方面所做的承诺。 （公司签章） 年 月 日 注：如已有完整的项目可行性分析报告可同时附上。 股 东 花 名 册 单位名称（姓名） 出资额 出资方式 股比 住 所 身份证号码 法 人 代 表 证 明 书 现委派我单位人员为我单位创办 的法人代表，其身份证明如下： 姓 名 性 别 年龄 相 片 加盖骑缝章 出生年月日 政治面貌 文化程度 专业特长 技术职称 现 任 职 务 原工作单位 家庭住址 联系电话 手 机 法定代表人任职时间 从 年 月 日起至 年 月 日 个 人 简 历 股东单位（章）： 股东签章： 法定代表人签字： 年 月 日 企业专职人员名单（可续页） 姓名 性别 年龄 文化 程度 专业 特长 职称 在企业中担任职务 户口所在地 1