危重患者的感染.ppt

静脉导管相关性感染 并发症：感染性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎 高危因素：高龄、小儿、免疫力低下。穿刺部位潮湿多汗、留置导管时间过长 诊断： 1.穿刺部位阳性体征（脓性分泌物+弥漫性红斑） 2.沿导管部位出现静脉炎（排除药物影响） 3.T38℃ 4.拔管后恢复正常 危重患者的感染 湖北医药学院第二临床学院 急诊教研室 ICU发展史 第二次世界大战成立休克室（shock unit） 20世纪50年代欧美爆发多发性神经炎，建立加强医疗病房（intensive care unit,ICU） 20世纪60年代-危重病医学成立 40年代萌芽，70年代发展 05年成立中华重症医学会（SARS）， 06年湖北成立医学会 2008年7月（汶川地震） 重症医学会授予临床二级学科 代码：320.58 感染在ICU的特殊性 常导致死亡 临床表现差异悬殊 易感因素：高龄，卧床，休克， 化疗，烧伤，外伤，昏迷，抗生素， 机械通气，导管，免疫制剂， ICU入住时间，ARF等。 危重患者感染的流行病学 宿主因素:年龄、免疫力、并发症 病原微生物学因素：90%为细菌，革兰氏阴性杆菌占2／3；近年革兰氏阳性球菌逐步上升 医源性因素：药物、血液净化、气管插管、深静脉置管等 感染的病理生理 病生： 1.微生物释放外源性蛋白酶和毒素→激活内源性调节因子→炎性反应 2.内毒素激活→补体系统（C3a、C5a）和凝血因子Ⅻ →启动凝血反应和纤维蛋白溶解系统→DIC 危重症感染患者多属院内感染： 即48H后发生的医院内获得性感染 根据感染源及感染途径： 1.外源性感染（交叉感染，病原体来自患者体外） 2.内源性感染（自身感染，宿主身体部位的正常菌群） 区别几个概念 脓毒症（sepsis）: 感染导致全身炎性反应综合征的统称 严重脓毒症(server sepsis) 伴有器官功能障碍、低灌注、低血压的脓毒症 脓毒症休克（septic shock） 经过初期的液体复苏后仍持续低血压伴组织低灌注或灌注异常 全身炎症反应综合征(SIRS) 危重患者感染的临床表现 SIRS：（4选2） ①T38℃ or 36 ℃; ②HR90次/分; ③R20次/分 or PaCO232mmHg; ④WBC12G／L or4G／L； 或未成熟粒细胞＞10% ①病史及原发病； ②分析易感因素； ③感染的全身和局部表现； ④实验室和特殊检查； ⑤获取培养标本； ⑥鉴别排除，非感染性全身炎性反应 危重患者感染的诊断 危重患者感染的预防 制定制度 严格管理 加强ICU环境及建筑的清洁和消毒 ICU器械和设备的消毒 一次性医疗用品的使用 合理使用抗生素 加强危重患者的护理 ICU工作人员的要求 危重患者感染的治疗 病理生理治疗 阻断恶性循环 对症治疗 争取时间促进痊愈 病原学治疗 消除致病菌 治疗手段 感染灶的处理 脓肿---交给外科引流 导管相关性---更换或者拔除 支持治疗 呼吸---供氧、尽早呼吸机治疗 循环---保证灌注 抗生素 辅助治疗 SSC 《巴塞罗那宣言》 2002.10 欧洲危重病医学会（ESICM）美国危重病医学会（SCCM）国际感染论坛（ISF）共同签署全球性拯救脓毒症运动倡议（Surviving Sepsis Campaign,SSC）同时发表《巴塞罗那宣言》。 2004年，11个国际学会联合出版《脓毒症指南》，2008,2012年分别进行完善，改版。 危重患者常见感染—脓毒症 ICU 首要死亡原因，20-50% 血源性致病菌：G+或者真菌 表现：ARDS、SIRS 诊断：临床表现（发热、低血压）+培养 治疗：抗生素+生命支持 脓毒症治疗 抗生素： 1.留取血液或体液标本，1H内经验性给药 2.两种有效抗生素，疗程7～10d 脓毒症治疗 生命支持： 1.维持灌注压和血流动力学平稳 2.尽早机械通气：宁可早用 3.CRRT 4.DIC：输注血小板和血浆 5.肾上腺皮质激素 6.BS＜8.3mmol/l 7.低分子肝素预防血栓 8.质子泵抑制剂预防应激性溃疡 危重患者常见感染—肺部感染 院内感染最常见死亡原因 多种细菌混合感染 致病菌：绿脓金黄克雷伯大肠埃希 重在预防 肺部感染 高危因素：气插、气切，机械通气＞72H、昏迷、胸腹联合手术、COPD、胃管、吸烟史等 机制：误吸口咽部定植菌是常见发病机制（质子泵抑制剂的应用） 1.吸入性肺炎 2.血行播散型肺炎 3.误吸性肺炎