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经营企业法定代表人(负责人)履历表 姓 名 性别 学历 贴照 片处 技术职称 执业药 师情况 执业药 师证号 注册证号 固定电话 移动电话 身份证号 许可证编号 企业名称 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职务 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 企业负责人签字： 年 月 日 单位公章： 年 月 日 注：本表应填报《药品经营许可证》标明的法定代表人、企业负责人信息。 经营企业质量负责人履历表 姓 名 性别 学历 贴照 片处 技术职称 执业 药师 情况 执业药师证号 注册证号 固定电话 移动电话 身份证号 许可证编号 企业名称 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职务 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 企业负责人签字： 年 月 日 单位公章： 年 月 日 注：本表应填报《药品经营许可证》标明的质量负责人信息。 经营企业处方审核员履历表 姓 名 性别 学历 贴照 片处 技术职称 执业 药师 情况 执业药师证号 注册证号 固定电话 移动电话 身份证号 许可证编号 企业名称 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职务 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 企业负责人签字： 年 月 日 单位公章： 年 月 日 注：本表应填报《药品经营许可证》备案的处方审核员信息。 企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位（盖章）： 序号 姓 名 职 务 学历 所学 专业 是否为 执业药师 技术 职称 备注 注：1.本表填写人员包括：（1)法定代表人;(2)企业负责人；(3)质量负责人；(4)质量管理部门负责人；(4)质量管理人员。 2.填写本表时，请附上述人员的简历和任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）。 3.表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品采购、验收和养护人员情况表 填报单位（盖章）： 序号 姓 名 职 务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术 职称 备注 注：1.本表填写人员包括：(1)采购部门负责人；(2)采购员；(3)验收员；(4)养护员。 2.填写本表时，请附上述人员的简历和任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师注册证书复印件）。 企业药品营业人员情况表 填报单位（盖章）： 序号 姓 名 职 务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术 职称 备注