神内护理查房.docVIP

护理查房 报告病例 刘清水，男性，69岁。因突起右侧肢体活动障碍，神志不清，伴呕吐2天，于11月2日急诊平车入院，以“多发性脑梗死”,收住我科监护室，入院时查：T37.4℃，P70次／分，R21次／分，BP169／103mmHg，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝3mm。 入院时右侧肌张力高，左侧肌张力稍高，右侧肌力1级，左侧肌力3+级，入院后立即给予告病危，输氧，治疗上予以减轻脑水肿，护脑。制酸，抗感染等对症治疗，既往有高血压病史2年，3年前行腹股沟疝气术，无输血史，无药物过敏史，无遗传史。 核磁共振 ： 示多发性脑梗死，有陈旧梗死灶，病灶部位：双额顶叶，双基底节。 肺CT ：示肺炎，两侧胸膜炎，右侧胸膜积液。 TCD ：示脑动脉硬化。 双颈动脉彩超+心脏彩超：示双颈动脉硬化并颈斑块形成。 血电解质 ：血钾低 2.98mmol／L 血沉↑ 18 PPD（ ++﹚ TA-Ab﹙+） 腰穿 ：排除颅内感染 护理问题 1、意识障碍 与脑梗死有关 2、清理呼吸道无效气道阻塞 与肺部感染呼吸面积减少有关 3、进食自理缺陷 营养失调 营养低于机体需要量 与摄入不足 反复发热 出汗多 消耗多有关 4、入厕自理缺陷 与卧床、神经系统损伤有关 5、失语 与神经系统损伤有关 6、皮肤完整性受损 与长期卧床，营养不良，低蛋白血症有关 7、有受伤的危险 与意识不清有关 8、有误吸的危险 与球麻痹有关 9、水电解质紊乱 与营养缺乏、用药有关 10、潜在并发症 脑疝、坠积性肺炎、泌尿系感染、消化道出血 11、知识缺乏 与疾病的知识了解有关 12、有失用综合症的危险 与疾病预后不良、生活不能自理有关 护理措施 严密观察病情变化，定时监测生命体征，神志瞳孔并详细记录， 使用脱水降颅内压药物时注意尿量，水电解质的变化。 保持患者呼吸道通畅，取平卧位时头偏向一侧，或取侧卧位，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防舌根后坠，窒息，误吸或呼吸道感染，Q2h翻身叩背，，环境上每日定时开窗通风2次，保持输氧装置通畅，正确使用抗生素，密切观察有无缺氧症状，spo2的监测等。 胃管的护理 每次喂食前抽吸胃液，检查胃管是否在胃内，喂食时动作轻，速度慢，每次喂食量为200ml～300ml，每日4～6次，温度为38～40℃，每次间隔时间不少于2小时，每次喂食结束后应注入少量温开水，以免食物阻塞胃管，注射器每日更换，硅胶胃管每月更换一次，每次喂食前摇高床头，鼻饲后保持原卧位20-30分钟，防返流，每天口腔护理，保持口腔清洁。因患者低钾，指导给予高钾食物，并口服补钾。 尿管的护理 硅胶尿管每月换一次，集尿袋每3天更换一次，保持有效引流，妥善固定防止脱落，扭曲，打折，返流并及时倾倒。每日进行会阴护理2次，多喂水达到自然冲洗膀胱的目的，间歇性夹闭尿管以训练膀胱功能，观察尿液颜色及性质。 保持大便通畅，加强皮肤护理。 做好生活护理 洗脸 洗手 口腔护理 理发 床上擦浴。及时更换衣服，被服，增加患者舒适感，保持床单位清洁干燥 鼓励家属与患者交流，做好家属的心理护理。 压疮的护理 现患者皮肤已结痂，保持皮肤清洁干燥，防受压，可用美皮康保护。五勤：勤翻身，按摩，擦洗，更换，整理，避免拖拉，加强营养。 饮食指导 现患者能经口进食少许糊状食物，指导经口进食为高蛋白低盐低脂低胆固醇高维生素和高纤维半流饮食，防呛咳。 安全防护 上床栏，予约束带适当约束等。 康复训练 肢体被动按摩，电疗，针灸，肢体良肢位摆放。 疑难解析 1、存在的问题 （1）躯体活动、吞咽、语言障碍 （2）饮食指导 现已经口进食少许食物，偶有消化道出血情况 （3）并发症的发生：压疮、尿路及肺部感染 （4）排便异常 便秘 中药服用后有腹泻。 （5）自主神经功能紊乱 出汗较多。 2、意见指导 （1）加强康复锻炼 指导家属将患者侧卧位时的正确姿势；穿丁字鞋，防止足下垂的发生；患侧手不能抓握任何东西，以免肌张力增高；协助练习坐立，避免长期卧床；指导进行吞咽练习。 （2）加强营养 增加食物种类，添加水果、蔬菜等辅食，避免长期大量使用牛奶和鱼汤等碱性食物，以免加大胃出血的可能。 （3）加强皮肤护理 定时翻身拍背；穿丁字鞋要密切观察足部皮肤的情况。 （4）加强安全意识 鼻饲时抬高床头，防止食物返流和误吸；鼻饲的温度要适宜，防止烫伤；患者有再次颅内出血的可能，提前向家属做好健康宣教。 （5）有关出汗多的问题 加强基础护理，及时更换汗湿的衣被；请中医科会诊，进行中药调理；加强心理护理，缓解患者紧张与焦虑不安的情绪。 （6）口腔护理液的选择 一般不主张使用双氧水，可选用硼酸、朵贝氏液、康复新液。 （7）心理护理 主动和患者沟通交流，护理操作过程