2014年护理不事良件结总及分析.docVIP

2014年护理不良事件总结分析 一、总结 （一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1： （二）、原因分析 1、管路事件、压疮事件原因分析如图： 2014年管路事件、压疮事件原因分析鱼骨图 2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 （三）、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。 ③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。 ②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2： （一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。 （二）、原因分析： 1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。 2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。 3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （三）、整改措施： 1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。 2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。 3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。 临邑县人民医院护理部 2015.1.22 护士因素 护理部因素 护理风险评估不到位 病情掌握不够 管路固定不当 风险管理培训不到位 管路事件、压疮事件 重视程度不够 重点环节督导不到位 人力不足 健康宣教不到位 与疾病有关的感觉障碍 不良事件整改未落实 不良事件根本原因分析不到位 病、陪人依从性低 薄弱环节督导不到位 警示教育不够 生活照顾不到位 病人因素 护士长因素