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第10单元 异常分娩 一、产力异常 （一）产力异常的分类 决定分娩的三个因素：产力、产道、胎儿。产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，并贯穿于分娩全过程。子宫收缩力异常，临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。 （二）子宫收缩乏力的病因、临床特点与诊断（2005）。 1．病因　①头盆不称或胎位异常。②子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形、子宫壁过度膨胀、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等。③精神因素：初产妇，尤其35岁以上高龄产妇精神过度紧张、恐惧、进食少、临产后过多消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。④内分泌失调。⑤药物影响：临产后不适当使用镇静药与镇痛药，如吗啡、苯巴比妥、哌替啶等，使子宫收缩受到抑制。⑥其他：第一产程后过早使用腹压，或膀胱充盈，均可导致继发性宫缩乏力。 2．临床特点及诊断 （1）宫缩乏力：有两类。①协调性：子宫收缩保持三性（节律性、对称性和极性），但力量不足，持续时间短，间歇时间长，宫缩高峰时按压子宫底仍软（2002、2003、2007）。②不协调性：子宫收缩失去正常的三性，兴奋点可来自子宫的一处或多处，甚至极性倒置，子宫底弱而下段强，宫缩间歇时，子宫肌不能完全松弛。因此，宫缩不能促使宫口扩张和先露下降，属无效宫缩。导致产程延长或停滞，产妇自觉腹痛剧烈，胎位扪不清。 （2）产程曲线异常：（2002）宫缩乏力导致产程曲线异常，包括潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、第二产程停滞、胎头下降延缓、胎头下降停滞。①潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜达期延长（2006）。②活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长（2006）。③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。④第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9～10cm，胎头下降速度＜1cm／h。⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。以上产程进展既可以单独存在，也可以合并存在。总产程超过24小时称滞产，必须避免发生滞产。 （三）宫缩乏力对母体和胎儿的影响 1．对产妇的影响　产程长，产妇疲乏无力、肠气胀、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，多次肛门检查或阴道检查增加感染机会。产后宫缩乏力易引起产后出血。 2．对胎儿的影响 协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利：不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。 （四）宫缩乏力的预防与处理 1．预防　①强调妊娠期保健，积极治疗营养不良及慢性疾病，及时发现胎位异常、头盆不称。②加强产时监护，消除产妇思想顾虑和恐惧心理，关心产妇休息、饮食、大小便，避免过多使用镇静药。③及时发现和处理难产因素。 2．处理 （1）协调性宫缩乏力：经阴道分娩者，采取加强宫缩、促进产程的措施。①改善全身情况；②温肥皂水灌肠和排空膀胱；③针刺合谷、三阴交等穴位；④人工破膜；⑤地西泮10mg静脉注射；⑥缩宫素静脉滴注（同时专人观察宫缩、胎心等）（2003、2007）。如有产道或胎儿性难产因素不能经阴道分娩者，及时行剖宫产。 （2）不协调性宫缩乏力：①调节子宫收缩，使之恢复协调性，肌内注射哌替啶为首选，100mg（2002、2006）；②切勿静脉滴注缩宫素；③使用镇静药；④不能纠正或出现胎儿窘迫者应立即行剖宫产术。 （五）子宫收缩过强的分类、诊断、处理 1．协调性子宫收缩过强 特点为子宫收缩的节律性、对称型及极性均正常，仅收缩力过强。 2．不协调性子宫收缩过强 分为子宫痉挛性狭窄环，特点为子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成环形狭窄，持续不放松；强直性子宫收缩，特点是子宫收缩失去节律性，呈持续性强直收缩。 其处理以预防为主，临产后慎用缩宫药及其他可促进宫缩的产科处置。发生强直性子宫收缩，给予产妇吸氧的同时应用宫缩抑制药，若出现胎儿窘迫现象，应尽早剖宫产结束分娩。 二、产道异常 （一）狭窄骨盆的分类，诊断和对母体和胎儿的影响及处理 骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以为一个或多个径线过短，也可以为一个或多个平面狭窄。分为以下几种①骨盆上口平面狭窄：骶耻外径＜18cm，骨盆上口前后径＜10cm。包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。②中骨盆及骨盆下口平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆（2005）。③骨盆三个平面狭窄：骨盆外形属女型骨盆，但骨盆上