第八章尿路感染.docVIP

第八章?尿路感染 作者：中山大学… 文章来源：第六版《内科学》? 尿路感染(urinary tract infection，简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。除细菌外、很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细茵感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾孟肾炎。 ????【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单脑菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球茵)多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。 ????【发病机制】 ????一、感染途径 通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。容易发生尿感的妇女尿道口周围有肠源性革兰阴性杆菌寄居，这些杆菌是来自粪便污染。由于种种原因这些细菌可进入膀胱，如在性交时便可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱。上行感染的证据为：女性多见，因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多；且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；女性性交后，如即作膀肮穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。 ????细菌从体内感染灶侵人血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。如果发生，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。 ????二、机体抗病能力 虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，因为人体有自卫能力；在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。 ????三、易感因素 在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，有这种情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀胱—输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)、或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植)等；泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸型；尿路器械的使用：不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为1％，留置导尿管3天以上，尿感的发生率超过90％，膀胱镜检查亦易引起尿感；尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；机体免疫力差：如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后等），均易发生尿感；局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。 ????四、细茵的致病力 细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，他们具有特殊的致病力。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面的菌毛是由蛋由质组成的头发样物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。例如能引起非复杂性尿感的大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌（P菌毛），它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素；对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。只有少数致病能力强的细菌才能引起非复杂性急性肾盂肾炎， 相反，复杂性急性肾盂肾炎，则不一定都由致病力强的细菌引起。 ????【流行病学】 尿感以女性居多，末婚少女发病率为2％，已婚女性增加至5%，这与性生活有关。孕妇细菌尿发生率约为7％。男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。老年男女的尿感发病率可高达10%，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。 ????【临床表现】 尿感的临床症状可无、可轻、