糖尿病胃肠道并发症.docVIP

糖尿病胃肠道并发症 张天成 糖尿病并发胃肠道疾病是糖尿病的常见并发症, 与糖尿病自主神经病变、内分泌功能失调、胃肠微血管病变、幽门螺杆菌易感及糖尿病代谢紊乱等因素相关. 临床上表现为食道、胃、肠道病变, 须行相关辅助检查排除消化道原发疾病以明确诊断. 应在尽早防治糖尿病的基础上积极对症治疗. 本文就此作一综述.0 糖尿病作为一种常见的内分泌疾病, 以糖代谢障碍为主, 随着其病程进展, 易发生各种并发症, 分为慢性和急性两类, 而以慢性尤为重要, 是严重影响患者生存质量以及致残致死的主要原因, 可累及全身器官和组织. 糖尿病消化系统并发症是糖尿病常见并发症之一, 食道、胃肠、肝、胆等均可不同程度的累及并产生功能紊乱或(和)病变, 临床表现不一, 主要包括糖尿病性胃肠病、糖尿病性胆石和胆道感染、糖尿病性肝脏病变等. 糖尿病胃肠病变发生率占糖尿病患者的1/2左右, 有报道其中胃部病变占10%左右, 腹泻和便秘各约占20%, 因部分患者无临床表现, 故临床就诊发病率比实际发病率低.1 发病机制1.1 自主神经病变 内脏自主神经包括迷走神经和交感神经2种, 糖尿病患者自主神经病变发生率为20%-40%[1], 常与以下几点相关: (1)迷走神经和交感神经节发生退行性改变, 进而引起胃肠蠕动功能和分泌功能下降, 导致胃轻瘫、胃潴留、便秘等; 同时, 因为内脏神经节的病变, 导致迷走神经与交感神经电偶联异常, 电偶联增强时使肠蠕动增加, 产生腹泻, 电偶联减弱时, 则表现为便秘. (2)胃肠暴发峰电位减弱, 影响胃肠的协调性运动, 导致便秘等发生[2]. ??? 目前有多种关于自主神经病变学说: (1)多元醇通路学说: 糖尿病时, 多元醇通路活性增加, 在醛糖还原酶作用下, 产生一系列酶联反应, 使神经细胞内山梨醇通路代谢上升, 果糖生成增加, 易致神经细胞水肿. (2)山梨醇-肌醇失常学说: 糖尿病患者常有肌醇水平降低, 代谢产物磷酸肌醇生成减少, 致使神经元细胞膜上K+-Na+-ATP酶活性下降, Na+在细胞内增加, 导致神经节去极化减弱, 神经传导速度下降或失去. (3)氧自由基学说: 糖尿病患者糖代谢过程中可产生大量的超氧化物和过氧化氢, 这些高度活性物质在神经组织中的增加使神经细胞膜磷脂内不饱和磷脂酸发生过氧反应, 导致一系列生化反应和结构改变, 引起胃肠神经功能异常. (4)蛋白质非酶糖化学说: 由于糖尿患者过度糖化终末产物(AGEs)生成增加, 其参与修饰神经细胞内蛋白质表达, 引起神经元细胞功能障碍. 1.2 内分泌功能失调[3] (1)胃泌素: 胃泌素是一种简明结构的胃-肠-胰(GEP)激素, 为血清中主要的循环激素之一, 其生理作用包括促进胃酸分泌和营养胃黏膜并刺激胃黏膜生长、修复. 当糖尿病患者伴有自主神经病变, 迷走神经对胃泌素分泌调控作用减弱, 致使出现高胃泌素血症, 诱发胃炎和溃疡等. (2)胃动素: 胃动素系22个氨基酸多肽组成, 主要由十二指肠及空肠黏膜分泌, 结肠和远端小肠也有少量分泌, 在消化间期时血中含量最高, 以促进胃肠内未消化食物残渣排空. 糖尿病患者迷走神经病变时, 胃动素分泌下降, 导致胃动力障碍发生. (3)胰高血糖素: 胰高血糖素是胰腺A细胞分泌的一种29氨基酸残基单链多肽, 参与抑制胃、小肠、结肠张力及蠕动, 抑制胆囊收缩和胰外分泌以及抑制肠道对水、盐的吸收. 自主神经病变引起其分泌量改变, 容易导致腹泻和便秘等肠道并发症的发生. (4)胆囊收缩素: 由十二指肠和空肠黏膜中I细胞或CCK细胞分泌, 有刺激胰岛素、胰消化酶合成和分泌、胆囊收缩、Oddi氏括约肌舒张等作用, 同时CCK神经也参与胃肠道功能调节. 糖尿病自主神经病变时, 胆囊收缩素分泌障碍, 引起和加重相关消化系症状或疾病. (5)胰多肽: 为36氨基酸多肽, 由胰PP细胞分泌, 是强力胰腺外分泌抑制剂, 对胰液外分泌起重要的负调控作用. 糖尿病患者常有胃多肽分泌障碍. (6)生长抑素: 其活性成分为小环状14肽, 主要由神经核分泌合成, 少量D细胞分泌, 参与抑制胃液、胃酸、胰液、肝胆汁、消化酶等分泌, 抑制消化道多肽类激素的分泌, 抑制胃肠蠕动和对葡萄糖、果糖的吸收. 糖尿病患者大多有生长抑素分泌下降. (7)P物质: 是第一个发现的一种脑肠肽, 由十一个氨基酸残基组成, 在整个胃肠道均有分布, 主要存在于十二指肠和空肠EC1细胞内, 是促进胃肠运动的神经递质, 糖尿病胃肠病变患者血浆P物质水平低于单纯糖尿病患者[4]. 1.3 胃肠微血管病变和血流变异常及血液理化改变 糖尿病患者微血管病变主要表现为血管基底膜糖蛋白沉积引起血管壁增厚, 伴有内皮细胞增生, 使血管管腔狭窄,