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中華電信股份有限公司 營運處 市內網路業務租用/異動申請書(市內電話) (聯絡電話： 聯絡人： 租用人E-mail： @ ) 聯單 編號 申請 日期 年 月 日 預定施 工日期 年 月 日 申請事項 V V 新裝機 一退一租 用戶申拆 用戶復裝 欠拆復裝 停復話 換選號 裝拆特業 更帳址 更(刊)名 更種 更業別 更代表人 更代表號 換機 宅外移機 宅內移機 留號暫拆 留號暫復 無線暫拆 無線暫復 納費截答 免費截答 納費固轉 免費固轉 裝拆副機 裝拆附件 更查號加查名稱 臨時電話 新 租 或 異 動 後 新 資 料 異 動 前 或 原 用 戶 資 料 電話 號碼 代表號 電話 號碼 代表號 用戶 名稱 □同名刊登 □不要刊登 用戶 名稱 □同名刊登□不要刊登 刊登業別 其他刊登名稱 刊登業別 其他刊登名稱 查號加查名稱 查號加查名稱 身分證統一編號 生日 年月日 身分證統一編號 生日 營業證照統一編號代表人 劉祖華 營業證照統一編號 代表人 用戶種類 □住宅(專供家務使用者) □營業(住宅及非營業以外之用戶) □非營業(政府機關、學校及經各級政府立案且不具營利性質之公益慈善團體者) 用戶種類及 費率種類價目表 月租費 第一級收費區 第二級收費區 通話費 住宅 營業 非營業 住宅 營業 非營業 上網型 50 245 195 70 295 245 2.7元/10分 基本型 A1 50 245 195 70 295 245 1.6元/3分 費率種類 □A1 □A2 □B □C □上網型 (請參閱右邊價目表) A2 50 245 195 70 295 245 1.6元/3分 B 50 265 215 70 315 265 1.6元/5分 C 75 315 265 95 365 315 1.5元/5分 機件種類 正機 具；副機 具；開關 具；插樸 具□自備 CENTREX：______________機型 ______具 苗栗，南投，澎湖，宜蘭，花蓮，台東，金門，馬祖為第一級收費區台北，桃園，新竹，台中，彰化，雲林，嘉義，台南，屏東，高雄為第二級收費區25元，A2住宅型贈送話中插接及勿干擾。 特別業務 □話中插接 □指定轉接 □呼叫鎖碼 □ 每項特別業務租費為每月30元，同時租用前二項者50元 裝機 地址 裝機 地址 縣 市鄉 路 市 區鎮 街 段 巷 弄 號之 樓之 樓高共 層為七十九年七月(前(後之建築物 室 戶籍 地址 縣 市鄉 路 市 區鎮 街 □同裝機地址 段 巷 弄 號之 樓之 室 戶籍 地址 縣 市鄉 路 市 區鎮 街 □同裝機地址 段 巷 弄 號之 樓之 室 帳單 地址 縣 市鄉 路 市 區鎮 街 □同裝機地址 □同戶籍地址 段 巷 弄 號之 樓之 室 原用戶帳單寄送地址 縣 市鄉 路 市 區鎮 街 □同裝機地址 □同戶籍地址 段 巷 弄 號之 樓之 室 次要證件 類別 證號 聯絡電話 市話： 行動： 新用戶簽章 本人已詳閱並同意本業務服務契約 本業務之各服務項目其最短期間為一個月 本人申請一退一租當月之月租費，由本人與原客戶自行計算分攤，如原用戶尚有未出帳之電信費，本人願負清償責任。 原用戶簽章 本人已詳閱並同意本業務服務契約 委 託 書（委託他人代辦者，請填委託書） 茲委託下列受託人辦理本項業務，此代理行為視同本人行為並由本人承擔一切責任。 委託人簽章： 受託人簽章： 受託人身分證字號： 受託人次要證件類別及證號： 受託人戶籍地址： 備註 電信費已繳至 年 月 受理員 登錄員 聯絡電話：(024062 本受託人確實受申請人委託代辦本項業務，如有虛假偽冒，願負法律責任。 中華電信股份有限公司市內網路業務服務契約 9