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终末期心力衰竭机械辅助装置应用进展 　 终末期心力衰竭（end-stage heart failure，EHF）的概念本身就是临床医生在心力衰竭治疗方面的悲观主义反映，也要求病人被动无奈地接受这个进行性恶化的病理过程直到死亡。没有死于心律失常性猝死的EHF患者治疗的目的是延长生存时间，心衰恶化的发展过程是不可避免和不可逆的，病人反复住院，对传统药物的治疗反应很差甚至没有反应，但如果为缓解病情持续静脉使用正性肌力药物，又会付出加速死亡的代价[1]。 尽管如此，这种能改善症状的加速死亡的治疗似乎比进行性泵衰竭的死亡更好些。EHF患者血液动力学的极度恶化使临床医生不能不考虑心脏移植[2]。由于心脏移植供体的困难，又没有适宜有效的药物治疗策略，EHF治疗的目光一度投向外科治疗，包括二尖瓣重建术、部分心室切除术等曾受到热切关注，现已被逐渐废弃。双室同步化起搏器由于安装安全、快捷，并证实有改善心功能的益处，且价格通常可以接受，在临床应用受到欢迎，但其适应症受到限制。 目前手术植入心室辅助装置（Ventricular assist devices，VADs)由于装置设计技术的进步，其优越性日益突出[3]。VADs替代心室的泵血功能，把左室腔内的血液引流出来泵入主动脉，把右室腔内的血液泵入肺动脉，减少了心脏负荷，从根本上“改善血液动力学”[4]；VADs能完全维持循环功能，病人可以日常活动，离开医院回家，得到恢复。目前全球范围已有超过7000例安装LVADs者 [5]。本文综述人工机械辅助装置支持治疗EHF的若干进展。 1. LVADs减少心脏机械负荷的机制早期曾认为使用LVADs替代减少心脏负担，可导致心脏本身进行性退化，但最近的研究则表明LVADs有使心脏功能恢复的作用。由此发展了新的观点：VADs治疗EHF的终点是使心脏功能恢复，某些情况下，甚至可以有机会去除VADs。机械支持不但能恢复心脏血液动力学，也有逆转心肌细胞肥大、恢复神经内分泌轴调节、增加心肌收缩蛋白的表达、加强细胞呼吸链的调控、减少心肌细胞凋亡和细胞张力等作用。 1.1 心肌细胞恢复 Dipla [6] 等的研究发现，与没有机械支持的心衰病人相比，LVADs改变了心肌收缩成分，β-肾上腺素能反应增加，心肌细胞收缩幅度增大，收缩期峰值时间显著缩短，在各种频率刺激下，收缩能力均显著增加。此外，LVADs支持的心脏对异丙肾上腺素刺激的β-肾上腺素能反应更明显。长期LVADs支持，肥大的心肌细胞变小，心肌细胞容积减少了28%，细胞长度减少了20%，宽度减少了32%[7] 。 1.2 对神经内分泌活性的影响对接受Heartmate LVADs支持的心衰病人神经内分泌轴的分析表明：血浆肾素、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、心钠素水平显著减少，提示随着全身血液动力学的恢复，机体内分泌水平改善。LVADs支持的EHF病人，左室和右室的β-肾上腺素能反应均增加，RyR2 PKA磷酸化正常化，β-肾上腺素能受体密度增加，进一步提示LVADs可能是通过β-肾上腺素能途径而得到逆转心室重塑的益处[8]。应用LVADs的EHF病人，血浆BNP和ET-1水平的改变与左室功能和心脏形态学改善一致，可以用于对应用LVADs病人病情改善的评估，确定是否需要紧急心脏移植或是否可以最终去除LVADs[9]。LVADs支持的心衰病人可以恢复心钠素和脑钠素的保护作用。 1.3 心肌细胞钙调节 LVADs支持的心衰病人心肌细胞中肌质网内钙ATPase (SERCA 亚型2a)、ryanodine受体、肌膜钠-钙交换体的表达均增加，提示LVADs支持使心肌细胞内收缩蛋白表达逆转，增加心肌收缩能力[10]。LVADs支持者使延长的细胞内钙电流（[Ca2+]i）衰减显著缩短，使心肌收缩力由负性频率依赖的变为中性 (正常为正性频率依赖) ，提示LVADs支持后频率依赖的心肌收缩功能改善与心肌细胞内钙电流衰减加快相关，这又与心力衰竭LVADs支持后Na+/Ca2+交换体表达显著下降相关。提示LVADs支持后的重塑应为电重塑而不是形态学重塑[11]。肌浆网内环境稳定，[Ca2+]i调控正常化，更多的钙通过肌膜进入，增加肌浆网钙的含量，心肌细胞兴奋-收缩偶联恢复，改善心肌收缩能力是关键因素。 1.4 心肌细胞呼吸链功能的影响 LVADs支持的心脏机械收缩能力改善的重要表现之一是线粒体功能的恢复。Lee等[12]在LVADs支持的病人发现心肌细胞随机线粒体呼吸控制指数增加，提示LVADs后心脏负荷的减少增加了心肌细胞的代谢功能。另一项研究则通过对线粒体电子传递链NO的调节效应观察发现，长期LVADs支持的严重心衰患者的内源性NO在线粒体电子传递链功恢复中起重要作用[13]。 1.5 心肌细胞应激和凋亡 凋亡是心肌细胞