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第一章 肛门直肠解剖生理 一、肛门直肠解剖 直肠　长约12～15厘米，直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。还有上、中、下三个横的半月形皱襞直肠上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约13cm；中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约11cm，此横襞具有定位意义；下直肠横襞多位于左侧壁，距肛门8cm。在进行肠腔内器械检查时，也要注意这些横襞，以免伤及直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长1～2厘米，约10个，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛隐窝，深约3～5毫米，底部有肛腺开口肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。，称为齿线，成为直肠与肛管的分界线。齿线的临床意义　齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否；②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛；④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。肛管肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2～3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管与直肠成80～90°角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所盖，齿线下方，称痔环，其下叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，触诊有一浅沟90°~105°，排便时120°~180°。腹内压增高时，肛直肠角变得更小，因而增强了耻骨直肠肌收缩时产生的机械性瓣膜作用。排便时，该肌松弛，角度变钝，从而直肠肛管呈漏斗状，以利粪便排出。若该肌薄弱可导致会阴下降综合征。在盆底下降和某些特发性肛门失禁的病人中，静息和排便时肛直肠角均明显变钝，在盆底痉挛和耻骨直肠肌肥厚等便秘病人中，排便时其角度无变化，甚至变小。 　 神经　直肠属植物神经系统，交感神经来自胸11到腰2脊髓神经，～肛管交感神经抑制直肠蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛 血管　直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。①直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，来自肠系膜下动脉，②直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内向前至直肠下，③骶中动脉是主动脉的直接小分支，沿骶骨而下，供应直肠后壁。④肛管动脉来自阴部内动脉，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合,主要来自两组静脉丛,即黏膜下静脉丛和外膜下静脉丛。黏膜下静脉丛位于整个直肠的黏膜下层,呈横行环状排列,其旁支穿经直肠肌层,在外膜下形成大量的斜行静脉,即外膜下静脉丛。齿线以上肛管的黏膜下丛又名内痔丛,位于肛柱内呈囊状膨大,各膨大之间以横支相连。齿线以下的静脉丛又称外痔丛。位于直肠肌层表面和肛门皮下,由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。外膜下静脉丛位于直肠肌层的外面,较黏膜下静脉粗大、稀疏。内痔丛的旁支汇集成直肠上静脉(痔上静脉) ,外痔丛分别汇入直肠上静脉、直肠下静脉、肛静脉。肛管黏膜下有大量的动静脉吻合,又称窦状静脉。有小动脉直接注入其中,使肛管黏膜的血供大大超过它本身代谢的需要,因此,内痔出血常常是鲜红色。窦状静脉管壁胶质纤维较多,肌层发育不良,静脉丛及小静脉周围组织张力低,缺乏支持作用的弹力纤维;直肠上静脉至门静脉及其分支均无静脉瓣,不利于痔静脉丛内血液的回流,容易造成局部静脉血管淤血扩张,出现便血。此即静脉曲张学说的解剖基础。 淋巴分布　淋巴引流以齿线为界，分为上、下两组。上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜以及肠壁外淋巴网，淋巴液：①向上经直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系膜根部淋巴结，；②直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结；③向下两侧坐骨直肠窝淋巴结，穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组肛管和肛周皮下淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。 肌肉　肛门内括约肌是随意肌，帮助排便，但无括约功能。肛门外括约肌是随意肌，有括约即皮下部浅部和深部①皮下部系狭小环形肌束，在肛周皮下，手术切断不会引起大便失禁；②浅部在皮下部和深部之间，是椭圆形肌束，起自尾骨，向前围绕肛管两侧而止于会阴；③深部在浅部之上外侧，肌束，围绕内括约肌的。①前列腺提肌（女性为耻骨阴道肌）起自耻骨体后面和肛