肝胆管结石的诊断与治疗经验谈.doc

肝胆管结石的诊断与治疗经验谈 肝胆管结石的诊断与治疗 北京协和医院外科 张振寰 ? 一、诊断 肝内胆管结石的诊断首先须弄清：结石的分布，肝内胆管有无狭窄，肝外胆管出口处有无狭窄，肝功能是否正常几个问题。 B超是诊断肝内胆管结石的最简便的方法，但仅凭B超是不够的，因为B超不能清楚地展示结石的分布情况。CT检查与B超相类似，唯有胆道影像学检查才能将肝内胆管结石的部位及分布较清楚地显示出来。如PTC（经皮经肝胆管穿刺造影），MRCP（胆道核磁成像检查），ERCP（逆行胰胆管造影）。ERCP显示肝外胆管较清楚，但肝内胆管则不易显示清楚。胆道影像学检查不仅能显示结石的分布，还能显示有无胆管狭窄及狭窄的具体部位以及扩张胆管的分布。如下图： 肝内胆管结石须要与肝内钙化灶相鉴别，后者位于肝实质内，与胆管并不相关，一般易于鉴别。 对于肝内胆管结石患者，必须对肝功能状态进行判断，有近50%的患者可能有胆红素、GOT、GPT、ALT、GTP的升高。 二、治疗 （一）肝内胆管结石的治疗原则 应遵循以下原则：除尽结石，消除狭窄，防止结石再形成。 手术治疗目前仍然是肝内胆管结石的主要手段，但是对于困难的病例约有半数以上的病例须做2次甚至多次手术，一次手术很难将结石彻底清除，结石残存率较高，特别是右肝内胆管结石、右肝后支、或左右肝管内均存在结石的患者。因此如何降低结石残存率，提高一次手术取尽率是手术治疗的目标。 （二）手术方式取决于结石所在部位 1. 如结石位于左右肝管内——则单纯切开肝管，直接取石即可； 2. 若结石位于左肝外侧段且伴有肝萎缩者——胆总管切开取石+左肝外侧段切除则可达到治愈目的； 3. 如结石位於右肝2级分支以上肝胆管内，尤其是右后支肝内胆管中的结石尽可能高位切开右肝管取石并用导尿管插入肝内胆管内反复冲洗，尽可能将结石取尽，如果无法取尽，则留置T形管，留待以后用胆道镜取石； 4. 一般不主张采用切肝的办法治疗右肝内胆管结石 5. 对于胆管狭窄的处理：可做胆管成形或胆管扩张，胆管扩张可用胆道探子逐步进行。 （三）胆道镜治疗 胆道镜在肝内胆管结石的治疗中占有重要辅助作用，尤其是手术难以达到的地方，胆道镜能发挥其特长。 1、胆道镜的适应症： 主要用于肝内胆管残存结石或胆总管内残存结石。也可通过胆道镜行选择性胆道造影以了解胆道系统的情况。 2、胆道镜的使用途径： （1）主要通过术后留置的T管窦道进入胆道； （2）或通过PTCD途径，应用扩张导管将PTCD通道逐渐扩大，直到可容胆道镜进入。 3、 并发症： （1）窦道穿孔： 多发生于T管拔除时间过早，窦道壁尚未坚固所致，特别容易发生于T管与腹壁垂直放置的情况。患者可出现腹部剧痛，压痛、肌紧张、发热等腹膜炎症状。一旦发生上述情况应立即于窦道内置入粗导尿管引流，同时全身使用抗菌素。一般认为T管放置2个月以上者较为稳妥。 （2） 胆道出血： 此种并发症发生机率较少，多数能自行止血。 （3） 胆道感染： 表现为胆道镜检查或取石后患者出现发热现象，为预防此现象发生，操作时应遵循严密无菌术 ，操作时冲洗液内可放置庆大霉素，一旦发生，给与抗菌素多能控制感染。 4、胆道镜+碎石术： 对于某些嵌顿结石或较大结石因取石网难以将结石取出，此时可配合碎石机，通过碎石探头将结石打碎，然后反复冲洗使结石排出。 （四）肝胆管结石的中药治疗 按照中医的理论，肝胆管结石的形成与肝气淤滞、湿热蕴结有关，故治疗上上以疏肝利胆，除湿健脾为其主要治则。常用药物有柴胡、香附、青皮、枳壳、金钱草、茵陈、栀子、郁金、茯苓、陈皮、半夏、黄芩、白术等。中药也可用于术后辅助用药以预防结石的复发。 三、展望 肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科的难点之一，但随着科技的发展，一些新的方法和技术必将会用于肝内胆管结石的治疗，那时肝内胆管结石的治疗将会发生革命性的进展。如微型机器人的应用，更为有效的溶石药物的开发等。 ? . 肝内胆管结石症概述 ? ? ? A B C D 1. ? 1.以下有关肝内胆管结石症的说法错误的是： A.其结石位于肝内胆管第一级分支以上B.其结石位于左右肝管汇合部以上C.其结石位于胆总管以上D.可以与胆囊结石同时存在 ? ? ? A B C D 2. ? 2.继发性肝内胆管结石系指： A.既往有肾脏结石，后发现肝内结石B.既往有肝内胆管结石，清除后复发者C.既往有胆囊结石，后排入肝外胆管，由于漂浮或堆积至肝内胆管而成D.既往有胆囊结石