肠梗阻护理案例分析.doc

护理案例分析 一、患者病情 床号：24 姓名：王小红 性别：女 年龄：40岁 籍贯：山东 入院日期：2012-08-16 入院医疗诊断：肠梗阻 主诉： 突发腹痛2天伴肛门停止排便 现病史：患者于两天前无明显诱因下出现下腹部疼痛，为持续性绞痛；为面色苍白，无出冷汗，无放射痛，有恶心、无呕吐，伴肛门停止排便排气，逐急诊来院就诊，予以抗炎补液治疗后感腹痛好转，后患者饮水后再次感腹痛，向上腹部蔓延，为阵发性绞痛，发作时疼痛较剧，为进一步诊治，急诊拟“腹痛待查：不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者食欲睡眠不佳。 过去史(疾病史、用药史、手术史、过敏史)： 患者平素健康状况良好，否认“高血压、糖尿病”病史，否认冠心病病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，有“宫外孕”手术史，否认输血史，预防接种史按规定。 家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。 日常生活规律及自理程度： 1、饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲差 2、休息与睡眠情况：睡眠每天6-7小时，入睡困难。 3、排泄情况：大便约隔日一次，小便量正常。 4、日常生活和自理情况：平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动照常。 5、嗜好：无不良嗜好。 心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)： 感觉病情较重，焦虑，缺乏对疾病的认识，担心预后。农民，夫妻双居，与子女关系和谐，担心经济状况。 二、身体评估(包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况) T 37.5℃，P 70次/分，R 20次/分，Bp 110/70mmHg，身高 162cm，体重48kg 患者神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻中隔无偏曲，口唇红润，无紫绀，伸舌居中，扁桃体无红肿，咽无充血，颈无抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征（-），胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度均等，双侧语颤正常，叩诊呈浊音，两肺呼吸音清，未及摩擦音、干湿性罗音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肛门及生殖器未见异常，脊柱、四肢正常，活动可，双下肢无浮肿，生理性反射存在，未引出病理性反射。 外科情况：腹平软，下腹部可见陈旧性手术疤痕，未见肠型及蠕动波，上腹部及中下腹压痛，以上腹部明显，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。 三、实验室及其他诊断性检查结果 血常规示 白细胞计数 16.4x10/L 淋巴细胞值 0.4x10/L 中性粒细胞 14.6x10/L，电解质，输血前八项无明显异常。血小板计数98×10/L,生化检查，感染性疾病筛查未提示异常。腹平片提示肠梗阻。腹部彩超示腹腔肠管扩张，积液积气，考虑肠梗阻 四、目前的主要治疗方案(如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等) 患者禁食，给予头孢点滴抗炎，维生素静脉点滴补充能量，奥曲肽皮下注射，氯化钾静脉点滴补充所需 主要护理问题 疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 1.非手术疗法的护理 　　（1）饮食：肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。 　　（2）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。 　　（3）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。 　　（4）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解