肺孤立性结节诊断和处理的实用算法.doc

肺孤立性结节诊断和处理的实用算法 第一部分：放射特点和影像处置方式 Patel V.K, Naik.S. K,Naidich.D.P, ect. 摘要：肺孤立性结节在胸部影像中常见，对临床医生诊断是一个重要的挑战。鉴别诊断广泛，从良性肉芽肿、感染到恶性疾病，评价肺孤立性结节的重要观点有定义、形态学特点、适宜的影像检查方法和对恶性病变的评价。形态学上鉴别实质性、亚实质性肺孤立性结节在进行随访和选择进一步处理是重要的。本文报道两个部分，第一部分，以认识肺孤立性结节特点、形态学表现和各种影像检查方法；在第二部分阐述判断恶性病变的可能性和肺孤立性结节推算法。 缩写：ATS:美国胸腔协会；ERS:欧洲呼吸协会； FDG:18—氟脱氧葡萄糖；GGN:磨玻璃结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测值；NSCLC:非小细胞肺癌；PPV:阳性预测值；SPN: 肺孤立性结节；SUV：标准摄取值; 肺孤立性结节定义是直径≤3CM的阴影，其边缘至少2/3被肺实质围绕。意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎后遗症。然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质内的淋巴结排除。胸片的肺孤立性结节发现率为0.09%~7%。8个大样本CT筛查肺癌的回顾性研究，肺孤立性结节发现率为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。肺孤立性结节病因学是一个很大的疾病谱；良性疾病如错构瘤，到致命性疾病如原位癌（表1）。因而，及时、适宜的检查方法确定肺孤立性结节的病因是十分重要的，因为，早期肺癌外科切除是最大的治愈手段。同样，避免了对良性肺孤立性结节进行胸部手术，避免了对病人的损害。肺孤立性结节诊断的步骤在第二部分描述。 表1：肺孤立性结节鉴别诊断 感染 结核瘤 球形肺炎、机化性肺炎 肺脓肿 真菌：曲菌病、酵母菌病、隐球菌病、组织包浆菌病、球孢子菌病 寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫病 麻疹 诺卡氏菌病 非典型分支杆菌肺病 耶氏肺孢子菌肺炎 脓毒性栓塞 肿瘤 良性 错构瘤 软骨瘤 纤维瘤 脂肪瘤 神经瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤） 硬皮性血管瘤 浆细胞肉芽肿 子宫内膜异位症 恶性肿瘤 肺癌 原发性肺类癌 孤立转移瘤 畸胎瘤 平滑肌瘤 血管性疾病 动静脉畸形 肺梗塞 肺动脉瘤 肺静脉曲张 血肿 先天性疾病 支气管囊肿 肺隔离症 支气管闭锁伴粘液嵌塞 炎症性疾病 类风湿性关节炎 肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿） 显微镜下多血管炎 结节病 淋巴性疾病 肺或胸膜 淋巴瘤 肺外疾病 皮下结节 乳头影 肋骨骨折 胸膜增厚、肿块或液体（假瘤，如包裹性积液） 其他 圆形肺不张 脂质性肺炎 淀粉样变性 粘液嵌塞（粘液囊肿） 感染性肺大疱 肺瘢痕 临床评估： 肺孤立性结节不能由自身的临床症状提示存在，也不像黑色素瘤和乳腺肿块那样提示存在。尽管肺孤立性结节可能是潜在性的，但许多临床危险因素如高龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，了解既往有关恶性肿瘤病史很关键，有关于恶性肿瘤病史的，大部分肺孤立性结节被诊断为恶性肿瘤。有意义的是，肺恶性孤立性结节可能为或多为原发性肺癌，而不是肺外恶性病变转移。显然可排除肉瘤、黑色素瘤、睾丸癌（表2）。CT显示纵隔淋巴结肿大提示为新的原发性肺癌，而不是转移癌。间质性肺病，如特发性肺间质纤维化、石棉肺、硬皮症相关性肺癌发病率增加。例如，特发性肺间质纤维化肺癌发病率为9% -38%，老年男性吸烟者好发于下肺叶外围。最后，依据相应的临床背景，居住或旅行在真菌流行性地区，提示良性感染性肺孤立性结节。例如，在美国西南和墨西哥流行球孢子菌病，CT显示常为肺孤立性结节；隐球菌感染和组织胞浆菌病也可表现有肺孤立性结节。 表2：肺外恶性肿瘤和单发与多发对转移肺孤立性结节比值 肺外恶性病变 单发与多发恶性结节转移瘤比值 头颈部肿瘤 25:3 膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢 26:8 前列腺或胃癌 唾液腺、肾上腺、结肠、腮腺、肾、 甲状腺、胸腺或子宫癌 13:16 黑色素瘤、肉瘤、生殖细胞瘤 9:23 放射学特点：CT扫描 肺孤立性结节典型CT形态学特点有助于鉴别诊断良、恶性肺孤立性结节，建议CT薄层扫描，以连续扫描以10mm为宜，应有肺窗及纵隔窗，前者显示结节边缘，后者显示结节的实质性成分。应用低剂量（mAs＜80）扫描。 生长速度：恶性实性肺孤立性结节容积倍增时间为20~400天，大部分容积倍增时间＜100天。倍增时间＞40