浙江省贫困残疾儿童抢救性康复项目服务记录表-黄岩区残疾人联合会.docVIP

表1 浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目”申请表 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 监护人住址 家庭经济 状 况 □孤残儿童 □享受当地城乡居民最低生活保障 □家庭人均年收入在低保标准100～150 （盖章） 年 月 日 乡镇（街道） 初审意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）残联或民政部门复审意见 （纳入“明天计划”的由民政部门负责审核，其它项目由残联负责审核） （盖章） 年 月 日 省项目组审核意见 （此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写） （盖章） 年 月 日 表2　 浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目” 服 务 记 录 表 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与被监护人关系 监护人住址 联系电话 残疾类别 和程度 □视力残疾： 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力言语残疾： 听力言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □智力残疾： 智力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □孤独症： 孤独症程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾：○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 ○左上肢 ○右上肢 脑瘫导致肢体残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 1．白内障复明手术：（一次手术只允许做一只眼睛） □可以手术：○左眼手术 ○右眼手术； □不可以手术 术前裸眼视力 ；术后裸眼视力 □无光感～＜0.02 □0.02～＜0.05 □0.05～￥ 2．助听器验配： □可以验配：○左耳验配 ○右耳验配； □不可以验配 左耳听力损失 分贝； 右耳听力损失 分贝 左耳听力补偿效果：□最适； □适合； □较适 右耳听力补偿效果：□最适； □适合； □较适 助听器验配费用：￥ （续后） （续前表） 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 3．助视器验配： □可以验配； □不可以验配 视力补偿效果：□最适； □适合； □较适 助视器验配费用：￥ 4．假肢装配： □可以装配：○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿○左上肢 ○右上肢 □不可以装配 □装配假肢：○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢 ○左上肢 ○右上肢 假肢装配费用：￥ 5．康复训练： □听力言语康复训练 □脑瘫康复训练 □孤独症康复训练 □智力康复训练 康复效果：□很好；□较好； □一般； □无效 经费补助：￥ 6．人工耳蜗手术： 康复效果：□很好；□较好； □一般； □无效 监护人签字： 定点机构： （盖章） 年 月 日 说明：此表填写一式四份。一份交受助对象；一份作为定点医院、服务点或训练机构向县（市、区）残联报销费用的凭据；一份由定点医院、服务点或训练机构留存备查；一份报省残疾人康复指导中心备案。　　“残疾人共享小康”康复工程 适应指征初筛证明 申请康复项目: 申请人姓名： ，性别 ，年龄 。系 黄岩 区 乡（镇、街道） 村（居）人。残疾类别： ，残疾等级： 。 根据初步筛查，该申请人基本具备 康复适应指征。 特此证明。 筛查人签名： 年 月 日 此表一式一