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消 渴 　　　　　　　——————————————————————————————　　　　　　　　　　　　　　　 学习要求　　　　　　　　　　　　1. 熟悉消渴的证候特征。 　　　　　　　　　　　　2. 熟悉消渴的发生与阴虚、燥热、血瘀的关系。 　　　　　　　　　　　　3. 掌握消渴的诊断及鉴别诊断。 　　　　　　　　　　　　4. 掌握消渴各个证型的辨证施治。　　　　　　　　　　　　5. 了解消渴的预后及转归。 　　　　　　　—————————————————————————————— 概述 　　(一) 病名概念 　　消渴是以多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病证。其病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏胜，且多与血瘀密切相关。 　　　　(二) 源流 　　1. 消渴之名，首见于《内经》。《素问·奇病论》：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。根据病机及症状的不同，《内经》还有消、消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载。 　　2. 《金匮要略》立专篇讨论，并最早提出治疗方药。《消渴小便不利淋病脉证并治》始以消渴为病证名提出。重视肾在消渴病机上的地位。方药有白虎加人参汤、文蛤散、肾气丸。　　3. 晋唐之后，又标新解。《诸病源候论·消渴候》定义消渴：“夫消渴者，渴不止，小便多。”论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”　　《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。病机强调“此病皆虚热所致”，“内有热则喜渴”。并提出消渴、消中、消肾的三消分类法，为后世三消分治奠定基础。　　刘河间认为本病特征为燥热，故治疗“补肾水阴寒之虚而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。” 　　《儒门事亲·三消论》说“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。 　　《丹溪心法》正式提出上消、中消、下消之名。　　《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。　　明清及其之后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛深入的研究。 　　　　(三) 范围 　　本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。 证候特征 　　消渴以多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多。多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，日久则形体消瘦。 病因病机 　　先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在因素。　　1. 饮食失节 长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。 　　2. 情志失调 长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。 　　3. 劳欲过度 房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。 　　4. 热病火燥 火燥之渴，指天时岁令多火热，或热病燥热所致，热病火燥伤阴引发消渴。　　消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。二是病久入络，血脉瘀滞。　　消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜； 　　病性为本虚标实，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。 　　病位主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。 诊断 　　1. 临床表现 　　凡以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿之人。若在青少年期即罹患本病者，一般病情较重。 　　2. 病史 　　初起可“三多”症状不著。病久常有并发症：眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。严重者可见烦渴，头痛，呕吐，腹痛，呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。可有家族史，由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。　　3. 辅助检查 　　查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，作葡萄糖耐量试验等检查有助于确定诊断。必要时查尿酮体，血尿素氮，肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。 鉴别诊断 　　1. 消渴病与口渴症 　　口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴见多食、多尿、尿甜、瘦削