申请案检核表-Taiwan.docVIP

文化部104年度【跨域合創計畫】申請案 檢核表 依據本部「跨域合創計畫補助作業要點」修正公告及其附件 請依文件編號清單順序排列各項申請文件 日期：104年____月____日 申請單位 收件編號(文化部填寫) 計畫 名稱 清單 項目與內容 請打勾檢核 此欄保留由文化部確認 補助對象 (要點三) □法人(請圈選)： 1.財團法人 2.社團法人 3.公司法人 □大專校院(請圈選)：1.公立 2.私立 (公私立大專校院免附登記證) □民間團體，登記或立案處： □中央機關：______________(機構名稱) □地方政府：__________縣市______________(機構名稱) 申請案應具備條件 (要點四) (一)計畫須已經申請人與跨域合作對象完成簽署協議： 合作協議書需載明各參與方在合作計畫中所負基本權利義務與合作性質。 (二)申請案之申請人及其合作對象，其中一方依法首先設立之總機構(部)應設在我國，另一方之總機構(部)應在其他國家或中國大陸、香港、澳門。 (三)申請補助額度須在新臺幣一百萬元以上、新臺幣一千萬元以下 (四)所附計畫書應辦理之活動至少百分之五十須在我國執行。 (五)執行期限以二十四個月為限，計畫之開始日依補助契約約定辦理。 (六)同一或類似申請案非屬國家表演藝術中心委託製作或合辦之計畫，或未獲本部、本部附屬機關(構)、財團法人國家文化藝術基金會或國家表演藝術中心補助。 申請作業 計畫書須以中文書寫 光碟資料一份(請檢查內容檔案是否齊備) 一 申請表（如附表A）用印正本一份，副本九份 請加蓋 □機關印信 □負責人印信 二 計畫書(如附表B) 二-1 (一)計畫緣起 二-2 (二)計畫目標 二-3 (三)計畫構想(兩千字以上) 二-4 (四)執行規劃與方式 二-5 (五)人力配置及分工 1.計畫執行人員資料 2.國內外合作對象之計畫執行人員資料(所有人員均需逐筆填寫) 3.委託第三人提供具高度專業性勞務之合作意向書 □無(若無委託，則免附) □有，高度專業性勞務如下： 二-6 (六)辦理期程及各階段預定計畫執行進度、計畫重要進度查核點 二-7 (七)需辦理出入國之人員、次數、國家城市、擬辦理計畫內容簡述 二-8 (八)預期效益 二-9 (九)成果發表計畫暨評估指標(須自訂量化與質化指標) □量化指標 □質化指標 三 經費預算表（格式如附表C） (1)總經費支出預算表 (2)總經費收入預估表 (3)向本部及其他單位申請補助明細表 四 切結書（格式如附表D）用印正本一份，副本九份 請加蓋□機關印信 □負責人印信 五 重要證明文件 五-3 (3)經會計師簽證之前一年度財務報告，例如： 法人：資產負債表、損益表、股東權益變動表、現金流量表等， 民間團體：平衡表、收支餘絀表(或收支決算表)、淨值變動表、現金流量表等，或其他具同等效力之財務報表。 公立大專校院不在此限私立大專校院請提交經會計師簽證之前一期財務報告 五-5 (5)計畫執行人員專業資格證明文件 五-6 (6)有利計畫申請之其他證明文件例如：往年辦理跨域文化專業計畫之經歷與實績 請留有效之聯絡方式，應備文件資料有未符合規定且可補正者，本部一律以電郵通知 貴單位限期補正，屆期未補正或補正不全者不予受理，補正以一次為限。 姓名： 手機： 電郵：