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大连医科大学第二临床学院临床实验中心暨 国家中医药管理局分子生物学实验中心 研究生进入实验室申请表 申请人姓名 专 业 年 级 在读学位 年 龄 导师姓名 课题名称 项目来源 （名称、项目号） 申请在本实验室 实验时间 自 年 月 日 起 至 年 月 日止 申请人联系电话 导师签章 日期 学生签字 日期 本实验室意见 主管领导签章 日期 实验介绍 实验题目： 实验背景： （创新性及可行性）