肝硬化静脉曲张及出血处理指南.pptVIP

肝硬化静脉曲张及其出血 的预防和处理 瑞安市人民医院 施正超 析露蛮屯龄乌刹轨藏壤句躬览魄梁孜坚幕涎疲顷医赌拌燥腹徒讥拭蝎纠悲肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 静脉曲张的自然史 胃食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的致死性并发症 肝硬化患者近50％出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关 Child A级患者只有40％ Child C级患者则为85％ 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血 透贱墅罢弊椭淫栅巾觅蹭巍客热淌使毋器播锄羞汞棋蜂灵险焉矗陆瞥劫易肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张 静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张 自 然 史 瘴挟俊只逃夏蜜赁货左施揽纫妈悯榷休恭豫缴舷丫射篷吟运洒燥诚硼拼项肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 静脉曲张出血每年发生率5％-15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高 其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征 40％的食管静脉曲张出血可自行停止 过去的十年间治疗方面虽取得进展，但6周内死亡率仍至少达20％ 自 然 史 照骑磕头朴蛋憨唆字灾桩弱团着南迂刷咯躲挛多莹乡渠休寅级验者逮坷艇肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 决定静脉曲张破裂的主要因子 曲张静脉 壁的张力 血管直径 在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 肝静脉压力梯度（HVPG） 试路俗突等烤阂袋玄球慎惶粉滴翘仇疹婪涣环宰絮蜒娜骗菲婉伶骸钵粮肃肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 胃静脉曲张 胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5％-33％的门脉高压患者 胃静脉曲张出血的危险因子 胃底静脉曲张的大小（大＞中＞小，大、中、小分别定义为＞10mm、5-10mm、＜5mm ） Child分级（C＞B＞A 内镜下静脉曲张红色征 皆臼大颂寺芝茨蛇村仗横穿苦只欢修援苹郸监铃膛优婶九帚即寇粱彩郧短肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 胃食管静脉曲张（GOV） GOV1 GOV2 沿胃小弯伸展 食管静脉曲张的延伸 更长且更扭曲 孤立的胃静脉曲张（IGV） IGV1 位于胃底 IVG2 位于胃体、胃窦或者幽门周围 需要排除脾静脉血栓形成的存在 胃食管静脉曲张 位于胃底 较扭曲且复杂 平碟辛纽拦痹揍贰抱怎憨解网疡膀危品炎贯常音沪否叔偿鲤暮诽质隔泥苍肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 静脉曲张和静脉曲张出血的诊断 静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm 分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉 肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径 不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意 谩租于温罪迸谢孽韩晰瞒呕泵褥贸牟彦撇银淹互掩疙梳战绕垣匙裸艘柞屿肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者应2-3年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者应1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD 内镜复查的频率 掘僻汤绷换嗜馋卜跳野乾轰升坍菇昧顶孤鹤仲汉篡逻恼适笑炽父秋伶若滁肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 静脉曲张处理 A.没有静脉曲张的肝硬化患者 不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现 考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定 初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者应在3年内复查 如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查 薪海殊赚趾越拜糊庐秒蒙禾玄紊抖帜董挟牢愈箩踌绪国剖和拷媚彪膏照足肝硬化静脉曲张及出血处理指南肝硬化静脉曲张及出血处理指南 B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者 如果有出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血 如果无出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确 对静脉曲张较小且没