如何做好患者的护理评估.ppt.ppt

出血部位及失血量估计 肋骨骨折（每根）100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折 1000-3000ml 手腕大小伤口 500ml 胫骨闭合性骨折 500ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 判断有无活动性出血 温度——引流管内液体温热 性质——鲜红色、血性 量——每小时﹥100ml 伤口敷料——有无渗血渗液 引 流 液 P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测——CVP低，血容量不足 生 命 体 征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少 末 梢 循 环 出血的综合判断 不要忘记隐蔽性 出血的评估 系统评估——神经功能 瞳孔 意识清醒程度 神经功能评估-瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫　 —颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常 —脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —桥脑损伤 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 　 —脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 —动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小 —瞳孔散大 阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 神经功能评估——意识 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 全身检查 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 面容的观察 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。 呕吐物的观察 (1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 消化道出血者—咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应