脑卒中患者留置胃管的临床护理进展 .docVIP

脑卒中患者留置胃管的临床护理进展 陈庆妙 （ 广西医科大学第七附属医院 神经内科 梧州 543001） 摘要 留置胃管是解决脑卒中吞咽功能障碍患者营养障碍的基本措施。脑卒中患者常因意识障碍，真性球麻痹或假性球麻痹由于患躁不安，会出现非计划拔管，量经济费用工作效率，神经科人员关注的问题 关键词 脑卒中；留置胃管；护理；综述； 1 插胃管时间的选择 脑卒中吞咽功能障碍患者，如无消化道化出血，24h～72h内插入胃管进行鼻饲，以灌注药物，改善患者的营养状态。2005年FOOD试验证实：早期管饲(1周内)能减少卒中患者死亡和不良转归的风险[2]。韩静等[3]认为插胃管的时间要更早些，即入院即刻留置胃管，其误吸及上消化道出血发生率均低于常规时间留置胃管者。胃管置管是一种侵入性操作，而咽喉部粘膜、迷走神经分布非常丰富，对外来刺激敏感[4] ，当胃管通过咽喉部时极易引起各种不适症状及不良反应发生（如恶心、呕吐、呛咳、疼痛、流泪）等，且脑卒中患者急性期病情危重，循环差，鼻咽粘膜充血水肿，造成置管困难及失败，反复置管及刺激会导致粘膜损伤出血，甚至使交感肾上系统的活性增强，引起交感神经兴奋导致心率加快、血压升高,增加中风再发的风险。笔者认为早期留置胃管应严格选择对象，特别是脑出血、大面积脑梗塞5~7 d后开始实施鼻饲为佳[5]。 2　胃管置管方法的选择 2.1　侧位拉舌插胃管法 此方法适用于有舌后坠的患者。让患者侧卧，当胃管插入口咽部（约14cm）感到有阻力时，助手用舌钳将舌头拉出，术者即可将胃管顺利插入。舌后坠患者用常规插胃管技术难以奏效，其原因在于这类患者咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道，将患者头部托起难以改善堵塞状况。患者侧卧位时舌后坠减轻，同时由于拉舌钳作用，口咽部不再受堵且比正常情况还要增大，便于胃管插入[6]。　 2.2　吸气间隙插管法 据有关报道脑血管病患者约20%呈昏迷状态，由于昏迷时吞咽反射减弱或消失，插管时不能配合吞咽。直视下食管入口为一凸面向北侧的新月形裂隙，此部为食管最狭窄处，如果没有吞咽动作，向食管内插管会遇到阻力[7]，食道阻力增加，同时呼吸循环功能受累，机体缺氧。置管过程中，由于刺激使痰液增加，加大了气道阻力，加重了缺氧程度。因此必须减少刺激，防止诱发呛咳和窒息。插入时，胃管随着患者呼吸的频率慢慢插入，在患者吸气时，呼吸道内阻力减少，此时可插入约5cm~7 cm长度的胃管；在患者呼气时，呼吸道内阻力增大，故暂停。动作要轻柔，同时要观察患者的呼吸状态。 2.3 诱导吞咽置管法 此法用于吞咽反射存在的患者，能提高置管成功率，并降低患者的不良反应。将患者取头高位，操作者两人分别站在患者两侧，右侧操作者将胃管轻插至14cm～16cm处停住，待患者不适症状消失后，左侧操作者用干棉签（4根或5根）蘸温开水，轻擦患者口唇及舌面，并示意患者“咽水”，见患者出现吞咽动作时，右侧操作者即将胃管向前推进，缓慢进入食管、胃部[8]。 2.4 颈项强直患者置管法 脑干损伤患者、蛛网膜下腔出血患者的颈项僵直及头部活动受限，活动头部会使病情加重，因此这些患者采用常规置管方法不但置管成功率低，增加护士工作量，而且容易诱发各种并发症。置管前摇高床头30-40度角既可适合脑卒中患者的体位护理又可增大咽喉部通道的弧度，缩小咽部与喉腔的角度，从而大大地减低胃管误入气管内的机会，从而提高一次置管成功率[9]。 2.5 气管插管或气管切开患者插胃管方法 气管切开患者由于气管套的压迫，使胃管插入受到阻力，因此苏素[10]提出改进方法：将患者保持头、颈、躯干处于水平位，当胃管置入16 cm～18cm感到阻力增大时由助手拔出气管套管0．5 cm～1cm，操作者将胃管顺势插下，待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位，然后继续将胃管插至胃内。对气管切开清醒的患者置管关键在于有效的沟通、减轻对鼻部和咽都的刺激。蔡友锦等[11]报道的充盈气管外套管法，患者取平卧或半卧位，操作者将气管外套气囊充盈，阻止胃管误入气道，在插管前用注射器向气囊注入空气5 ml~8ml。，使气囊压力软硬适中，患者头稍后仰，用镊子夹住导管前端，经鼻孔插人15cm到达咽部，用汤匙给患者喂水2ml～5ml引起条件反射，患者做吞咽动作，使胃管顺利到达胃内。此方法可以阻止胃管误入气道，提高插胃管成功率，减少气道黏膜损伤，减少感染机会。 3 胃管固定方法的选择 3.1　传统的固定方法 传统的固定方法是用普通医用胶布绕胃管环行1~2周后分别粘于鼻翼两侧和面颊部，胃管开口端反折，用纱布包好，T夹夹紧用别针固定于床边、枕边或肩部的衣服上。由于胃管粗硬，加上患者面颊部出汗，导致固定胶布易松脱，仅靠鼻翼的这条胶布又难以达到有效固定。 3.2 改良的固定方法 庞晓凤[1