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脑卒中患者留置胃管的临床护理进展
陈庆妙
( 广西医科大学第七附属医院 神经内科 梧州 543001)
摘要 留置胃管是解决脑卒中吞咽功能障碍患者营养障碍的基本措施。脑卒中患者常因意识障碍,真性球麻痹或假性球麻痹由于患躁不安,会出现非计划拔管,量经济费用工作效率,神经科人员关注的问题
关键词 脑卒中;留置胃管;护理;综述;
1 插胃管时间的选择
脑卒中吞咽功能障碍患者,如无消化道化出血,24h~72h内插入胃管进行鼻饲,以灌注药物,改善患者的营养状态。2005年FOOD试验证实:早期管饲(1周内)能减少卒中患者死亡和不良转归的风险[2]。韩静等[3]认为插胃管的时间要更早些,即入院即刻留置胃管,其误吸及上消化道出血发生率均低于常规时间留置胃管者。胃管置管是一种侵入性操作,而咽喉部粘膜、迷走神经分布非常丰富,对外来刺激敏感[4] ,当胃管通过咽喉部时极易引起各种不适症状及不良反应发生(如恶心、呕吐、呛咳、疼痛、流泪)等,且脑卒中患者急性期病情危重,循环差,鼻咽粘膜充血水肿,造成置管困难及失败,反复置管及刺激会导致粘膜损伤出血,甚至使交感肾上系统的活性增强,引起交感神经兴奋导致心率加快、血压升高,增加中风再发的风险。笔者认为早期留置胃管应严格选择对象,特别是脑出血、大面积脑梗塞5~7 d后开始实施鼻饲为佳[5]。
2 胃管置管方法的选择
2.1 侧位拉舌插胃管法 此方法适用于有舌后坠的患者。让患者侧卧,当胃管插入口咽部(约14cm)感到有阻力时,助手用舌钳将舌头拉出,术者即可将胃管顺利插入。舌后坠患者用常规插胃管技术难以奏效,其原因在于这类患者咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道,将患者头部托起难以改善堵塞状况。患者侧卧位时舌后坠减轻,同时由于拉舌钳作用,口咽部不再受堵且比正常情况还要增大,便于胃管插入[6]。
2.2 吸气间隙插管法 据有关报道脑血管病患者约20%呈昏迷状态,由于昏迷时吞咽反射减弱或消失,插管时不能配合吞咽。直视下食管入口为一凸面向北侧的新月形裂隙,此部为食管最狭窄处,如果没有吞咽动作,向食管内插管会遇到阻力[7],食道阻力增加,同时呼吸循环功能受累,机体缺氧。置管过程中,由于刺激使痰液增加,加大了气道阻力,加重了缺氧程度。因此必须减少刺激,防止诱发呛咳和窒息。插入时,胃管随着患者呼吸的频率慢慢插入,在患者吸气时,呼吸道内阻力减少,此时可插入约5cm~7 cm长度的胃管;在患者呼气时,呼吸道内阻力增大,故暂停。动作要轻柔,同时要观察患者的呼吸状态。
2.3 诱导吞咽置管法 此法用于吞咽反射存在的患者,能提高置管成功率,并降低患者的不良反应。将患者取头高位,操作者两人分别站在患者两侧,右侧操作者将胃管轻插至14cm~16cm处停住,待患者不适症状消失后,左侧操作者用干棉签(4根或5根)蘸温开水,轻擦患者口唇及舌面,并示意患者“咽水”,见患者出现吞咽动作时,右侧操作者即将胃管向前推进,缓慢进入食管、胃部[8]。
2.4 颈项强直患者置管法 脑干损伤患者、蛛网膜下腔出血患者的颈项僵直及头部活动受限,活动头部会使病情加重,因此这些患者采用常规置管方法不但置管成功率低,增加护士工作量,而且容易诱发各种并发症。置管前摇高床头30-40度角既可适合脑卒中患者的体位护理又可增大咽喉部通道的弧度,缩小咽部与喉腔的角度,从而大大地减低胃管误入气管内的机会,从而提高一次置管成功率[9]。
2.5 气管插管或气管切开患者插胃管方法 气管切开患者由于气管套的压迫,使胃管插入受到阻力,因此苏素[10]提出改进方法:将患者保持头、颈、躯干处于水平位,当胃管置入16 cm~18cm感到阻力增大时由助手拔出气管套管0.5 cm~1cm,操作者将胃管顺势插下,待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位,然后继续将胃管插至胃内。对气管切开清醒的患者置管关键在于有效的沟通、减轻对鼻部和咽都的刺激。蔡友锦等[11]报道的充盈气管外套管法,患者取平卧或半卧位,操作者将气管外套气囊充盈,阻止胃管误入气道,在插管前用注射器向气囊注入空气5 ml~8ml。,使气囊压力软硬适中,患者头稍后仰,用镊子夹住导管前端,经鼻孔插人15cm到达咽部,用汤匙给患者喂水2ml~5ml引起条件反射,患者做吞咽动作,使胃管顺利到达胃内。此方法可以阻止胃管误入气道,提高插胃管成功率,减少气道黏膜损伤,减少感染机会。
3 胃管固定方法的选择
3.1 传统的固定方法 传统的固定方法是用普通医用胶布绕胃管环行1~2周后分别粘于鼻翼两侧和面颊部,胃管开口端反折,用纱布包好,T夹夹紧用别针固定于床边、枕边或肩部的衣服上。由于胃管粗硬,加上患者面颊部出汗,导致固定胶布易松脱,仅靠鼻翼的这条胶布又难以达到有效固定。
3.2 改良的固定方法 庞晓凤[1
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