15慢性肺曲菌病_课件.pptVIP

2015年慢性肺曲霉菌病诊断和治疗临床指南解读 李譞 慢性肺曲霉菌病（CPA） 是一种罕见的肺部疾病，指慢性肺部曲霉菌感染，病程超过3个月，常继发于其他呼吸系统疾病。 CPA包括：1、单发肺曲霉菌球 2、慢 性 空 洞 性 肺 曲 霉 菌 病CCPA 3、慢性纤维化性肺曲霉菌病CFPA 4、曲霉菌结节 曲霉菌球 由真菌菌丝和细胞外基质构成。 是疾病晚期的表现，是沿空洞表面生长的真菌突入空洞腔内而形成，几乎可见于所有形式的CPA。 主要见于免疫功能低下的患者。 单发肺曲霉菌球 在单个肺空洞中含有一个单发真菌球，血清或微生物学证据提示曲霉菌感染，在非免疫功能低下的患者症状轻微或没有症状，随访至少3个月影像学没有任何进展。 慢 性 空 洞 性 肺 曲 霉 菌CCPA 通常表现为一个或多个肺空洞，可为薄壁或厚壁，可包含一个或多个曲霉菌球或空洞内含有不规则物质。 血清学或微生物证据提示曲霉菌感染。 随访3个月影像学进展明显，可出现新的空洞、空洞周边病变浸润范围扩大或肺纤维化增多 慢性纤维化性肺曲霉菌病CFPA CFPA往 往 是CCPA未经治疗逐渐发展而来的，广泛的肺纤维化累及至少两个肺叶伴有CCPA导致肺功能严重受损。 曲霉菌结节 表现为1个或多个结节（3cm），通常不出现空洞。 亚急性侵袭性肺曲霉菌病SAIA 既往称慢性坏死性或半侵袭性肺曲霉菌病。 发生在轻微免疫功能低下或非常虚弱的患者。 SAIA与CCPA具有相似的临床和影像学特征，但进展相对更快，病程通常在1个-3月。 SAIA的影像学特点包括空洞、结节、进展性实变伴有脓肿形成。 组织学活检可见菌丝侵及肺组织。 微生物学证实为侵袭性曲霉菌感染，血或呼吸道分泌物中曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）实验阳性。 实验室检查 一、涂片与培养 痰中检出烟曲霉菌不是诊断曲霉菌感染的依据 经支气管镜获得的样本检出烟曲霉感染的概率高于定植。 痰或支气管镜标本显微镜下发现真菌菌丝强烈提示曲霉菌感染 在抗真菌治疗期间培养阳性提示唑类药物耐药。 聚合酶链式反应PCR 分子生物学方法检 测 呼 吸 道 分 泌 物 内 真 菌 比 培 养 更 为 敏 感 PCR信号强度越强，越提示感染并提示真菌负荷量较高 抗真菌治疗过程中检测到强PCR信号提示抗真菌药物耐药 GM实验 支气管肺泡灌洗液中曲霉菌GM实验 诊断CPA的敏感度和特异度分别为77.2%和77%，血清中分别为66.7%和63.5%，因此应采用肺泡灌洗液而不是血清GM诊断CPA。 抗曲霉菌抗体 抗曲霉抗体可帮助鉴别感染和定植，对感染的阳性预测值为100%。 所有怀疑CPA或SAIA者均应检测曲霉菌IgG抗体或沉淀素 如临床高度怀疑，特别是哮喘、ABPA和囊性纤维化患者，应检测曲霉菌IgE，也可检测IgG。 抗体滴度与疾病的严重程度关系不大，抗体滴度缓慢下降提示治疗成功$但很少下降到不可检测到的范围。抗体滴度急剧上升常常是治疗失败或复发的征象。 病理组织学检查 肺活检能够帮助明确区分SAIA和CCPA。 CCPA在切除的空洞内可发现有隔膜的菌丝，有时将空洞填充或使其闭塞，同时伴有慢性炎症反应，偶尔可见肉芽肿，周围可伴有纤维化或混有炎细胞浸润。 SAIA组织学表现为菌丝侵入肺实质，伴有急性炎症反应或坏死。 影像学诊断 CPA本身的影像学特征主要包括单发或多发肺曲霉菌球,新的和(或)不断进展的洞壁薄厚不一的空洞样病变,常伴有空洞周边肺实质破坏和(或)纤维化,以及明显的胸膜增厚,也可见曲霉菌脓胸。 在形成曲霉菌球之前，一团真菌常沿空洞内表面生长，使空洞内壁凹凸不平，呈现出不规则的独特的外观。 曲霉菌球是CPA的晚期表现，典型的位于上叶，为实性、圆形或椭圆形的腔内团块，部分围绕着新月形的空气，称之为空气新月征，可随体位变换而移动，也可表现为固定的、不规则的海绵样物质填充于含有空气的空洞内。 在形成曲霉菌球之前，一团真菌常沿空洞内表面生长，使空洞内壁凹凸不平，呈现出不规则的独特的外观。 CCPA的典型表现为单侧或双侧实变与多发进展厚壁空洞，可含有一个或多个曲霉菌球，伴有不同程度的胸膜增厚。 随着时间推移的影像学演变通常较SAIA缓慢，可能历经数年也没有明显的进展，如不经治疗，空洞将逐渐增大并融合，曲霉菌球可能消失或再次出现。 CFPA是CCPA终末期进展为纤维化的结果，纤维化可局限于一个或两个上肺叶，也可累及整个半侧胸腔。 SAIA病变进展较快，既往肺部可没有空洞样病变，起病最初常常表现为上叶单发实变，经数天或数周逐渐进展为空洞，典型的为薄壁空洞，经1-3个月逐渐扩大。同时可伴有胸膜增厚、曲霉菌球、气胸和胸腔积液。可见空气新月征，可能是发展为坏死的征象，因此常提示疾病的恶化。 CPA的