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申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 企业名称 煤矿名称 经 办 人 移动电话 固定电话 申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ] 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1．申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请书。对首次申请、延期申请，在审查类别的对应处打√。本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。 2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和自我评估表，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。 4．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和自我评估表，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。 5．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。 6．经办人填写移动电话和固定电话号码。 7．开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒等。