主动脉夹层技术总结.pptVIP

一部分患者无明显疼痛，原因可能是: (1)发病早期便出现晕厥或神志严重改变而掩盖疼痛症状; (2)发病早期以心力衰竭，主动脉瓣关闭不全，脉搏缺如为首发症状; (3)一发病即出现猝死。 (二)与血压不平行性休克 患者因剧痛或血流动力学不稳定而出现烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱、呼吸急促等休克征象。 但休克表现与血压改变呈不平行性，这是本病的特点;患者可以有血压升高，也可正常或血压稍低，只有外膜口破裂出血时血压才降低。 (三)压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织和/或侵及主动脉的大分支，可引起相应部位的脏器或组织损害的各种不同临床症状和体征，有时可构成错综复杂的临床症状和体征。 1.心血管系统： 主动脉夹层分离后新出现心脏杂音，这是较常见的体征。 DeBakey Ⅰ型及Ⅱ型夹层常侵及主动脉瓣，所以常在主动脉瓣区突然出现响亮的舒张期杂音并伴有收缩期杂音;一旦发现此体征对夹层分离有诊断意义。 在心尖部可出现收缩期和舒张期杂音，原因为左心室显著扩大致二尖瓣环扩大引起相对性二尖瓣狭窄及关闭不全，或主动脉瓣关闭不全明显时，也可出现上述杂音。 主动脉瓣关闭不全的症状及体征： 如脉压增宽、水冲脉等周围血管征，如有此类症状发生则预示容易导致进行性充血性心力衰竭。 急性心肌梗死及急性心包积血： 夹层分离波及冠状动脉时可引起急性心梗，当夹层血肿破裂到心包腔时可很快发生急性心包积血，引起明显的心脏压塞表现，病情急剧发展、恶化以致死亡。 脉搏的改变和血管性杂音： 主动脉夹层发病后几小时，可出现周围动脉阻塞现象，因此必须反复检查及观察颈、肱、桡、股及腘窝动脉的脉搏变化。若动脉搏动消失或双侧脉搏强弱不一，双上肢血压出现明显不一样或上下肢血压差距缩小等，均提示周围动脉阻塞。在主动脉夹层的相应部位可闻及和扪及血管的震颤。 2.呼吸系统： 当夹层血肿压迫气管、支气管或明显主动脉瓣关闭不全引起急性左心衰时，患者可出现呼吸困难，端坐呼吸、咯血、肺部罗音等。当血肿破入胸腔引起胸腔积血时，多见于左侧，患者可有胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、同时伴有出血性休克。 3.胃肠道系统： 当夹层分离波及腹主动脉及其大分支时，可出现腹部剧痛，常伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，类似各种急腹症表现;夹层分离破入腹腔，可引起腹膜刺激征。若血肿破入食管可出现呕血;压迫肠系膜上动脉可致肠缺血坏死而出现便血、呕血，这均提示预后不良。 4.泌尿系统： 夹层波及肾动脉时可有血尿或无尿，腰部及肋脊角处疼痛，查体发现肾区能扪及包块;急性肾缺血可引起急性肾功能衰竭及肾性高血压等。 5.神经系统： 一旦夹层波及供应脑和脊髓的动脉，或因低血压及休克使脑和脊髓的血供不足时，则可引起神经系统相应的症状和体征。据临床资料，20%~42%的患者出现急性神经功能障碍，少数人持续数周或数年，尸检时可确诊为本病所致。 当夹层分离沿无名动脉或颈动脉扩展，致动脉管腔狭窄或阻塞时可出现头晕、神志模糊、定向定位力丧失、嗜睡或晕厥甚至昏迷，检查颈动脉搏动减弱或消失。 当椎动脉至脑底动脉环的侧支循环不足时，则发生对侧偏瘫，同侧失明，眼底检查可发现视网膜苍白。 辅助检查 ·一般实验室检查 ·心电图 ·胸片 ·超声 ·CT诊断 ·MRI ·主动脉造影 ·数字减影法血管造影(DSA) 心电图检查:可有左室肥厚伴劳损，不典型ST -T异常，S-T段抬高，病理性Q波，伴TNT增高，甚至合并AMI, 但也有基本正常的心电图。 胸片仅显示主动脉夹层的间接征象，表现为两上纵隔或主动脉弓降部增宽，扩张，边缘模糊，心影大，心包或左侧胸腔积液，提示有夹层外膜破裂的可能。 超声心动图是目前临床上开展较多的无创性检查，整个过程都能在床旁完成。能显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。对累及升主动脉的夹层血肿其敏感性高达78%~100%，但对累及降主动脉的夹层，敏感性只有36%~55% 。 目前正逐步推广应用经食道超声心动图(TEE)来诊断主动脉夹层，TEE诊断升主动脉夹层的敏感性可以高达98%~99%，探测假腔内血栓的敏感性为68%，特异性为77%, TEE还可以观察夹层内膜撕裂的位置、主动脉反流及心包是否积液等，并可见真假腔间波动的内膜片，但其探测远端升主动脉和近端主动脉弓的能力有限是为其不足。 超高速CT和螺旋CT能清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动脉有良好成像，对降主动脉夹层的诊断敏感性及特异性均较高。但对于升主动脉夹层的敏感性不到80%。该检查一般可以10min内完成是其十分突显的优势。主要缺点是不利于