舒张性心力衰竭历史与现状.ppt

背 景 全球心衰患者的数量已高达2250万 并且仍以每年200万的速度递增 5年存活率与恶性肿瘤相仿 我国成年人心衰的患病率为0.9% 男性为0.7%，女性为1.0% 目前35～74岁成年人中约有400万的心衰患者 并呈逐年上升趋势 传统理论-定义-措施 心脏 自律性 兴奋性 传导性 收缩性 正性肌力药的历史变迁 强心、利尿、扩血管 现代理论-定义-措施 心脏 自律性 兴奋性 传导性 收缩性 舒张性 心肌细胞舒张特性-主动舒张 1、心肌细胞的舒张早期依靠主动舒缓性，即收缩后弹性恢复力的作用，晚期则以被动充盈为特征。 2、从分子学机制考虑，舒张的实质是一个去收缩和去耦联的过程， 3、从Ca2+的流动来看，这是一个Ca2+被肌浆网再摄取和被排出心肌细胞的过程， 4、从横桥滑动学说来看，这是横桥与肌动蛋白结合后又被解离的过程。 将以往笼统的“心力衰竭”从发病机理上分成了心脏“排血量减少”“充盈压增高”由于两者的发病机理及治疗存在重要不同1997年Braun wald 在该书的第五版中明确地将其分为“收缩性心力衰竭”“舒张性心力衰竭”取代“收缩功能正常性心力衰竭” 正常心脏和衰竭心脏工作模式 发 生 机 理 与血 液 动 力 学 收缩性心力衰竭 是心肌纤维缩短和射血能力的降低 其血液动力学特点是左室容量的增大和射血分数的降低-“前方缺血” 舒张性心力衰竭 是心肌纤维伸展和充盈能力的减低 其血液动力学特点是左室容量的减少和舒张末压的增高-“后方充血” 收缩性和舒张性心衰心室压力/容积关系 舒张性心衰时左室向心性重构的特征是“腔小压高”。 “压高”是指舒张期，尤其是左室舒张末期压升高，进而引起左房和肺静脉压的升高，引起肺淤血，出现与收缩性心衰相同的“充血性心衰综合征”的各种临床表现。 当血流动力学障碍急剧发生，肺血管的压力高于血浆渗透压时，血管内的液体外渗进入肺泡而发生急性肺水肿。“闪光肺水肿” 舒张性心衰 （Diastolic Heart Failure, DHF）的定义 在心室收缩功能正常或轻度减低的情况下, 心室肌松弛性和顺应性减低使心室充盈减少和充盈压升高, 从而导致肺循环和体循环淤血的一组临床综合征。 舒张性心衰的流行病学 流行病学（在全部心力衰竭中）单纯舒张性心力衰竭的发病率从39％到71％ 诊断标准、诊断手段、调查对象不同 发病率增高的趋势明显 发病率增高的主要原因 ⑴ 引发舒张性心衰有关疾病的 发病率明显升高 ⑵ 社会人口的老龄化 ⑶ 对舒张性心衰诊断意识提高 ⑷ 舒张性心衰的辅助诊断技术的 普及与提高 增龄：心脏舒张功能下降人口老龄化：使舒张性心衰的发病率增高 发　生　机　制 1、心肌能量供应减少，引起心肌细胞主动松弛活动减弱 2、钙超载：心肌细胞内钙离子积聚，Ca2+ 摄入肌浆网速度减慢、流量减少，导致心肌细胞松弛速度减慢 3、心肌的僵硬度增加影响顺应性左室被动弹性降低 4、心肌工作不协调 女性与舒张性心衰 美国心肺血液病研究院的队列研究结果表明 在年龄65岁的19110例心衰患者中 女性占舒张性心衰的79% 占收缩性心衰仅49% 舒张性心衰女性多见的确切原因 尚不完全清楚 与DHF相关的主要疾病-1 主要影响左室松弛性的： 高血压 冠心病 糖尿病 肥厚性心肌病 这些疾病心肌肥厚、心肌缺血或心肌纤维化 主要通过延缓左室的主动松弛而影响左室充盈 与DHF相关的主要疾病-2 主要影响左室僵硬度的 心肌淀粉样变性 血色素沉着症 原发性限制性心肌病 心肌间质纤维化和心内膜心肌纤维化 这些病变早期常有左室松弛减退 晚期则左室的被动弹性下降 即左室僵硬度增加 进而影响左室充盈 与DHF相关的主要疾病-3 主要影响心室相互作用的： 房间隔缺损 肺动脉高压 急性三尖瓣返流 右室梗塞 急性肺动脉栓塞 这些病变通过心包的限制作用 和左右心室间的相互作用 使左室充盈减少 与DHF相关的主要疾病-4 主要影响左室充盈时间的： 各种类型心动过速，如快速房颤 房颤与舒张性心衰的因果关系具有双向性 房颤可以促发心衰症状加重 心衰患者更易发生房颤 房颤在收缩性心衰患者中发生率16% 在舒张性心衰患者中 25% 舒张性心衰的检查特