慢性乙型肝炎的治疗资料.pptVIP

慢性乙型肝炎的现代临床治疗 威海市中医院 刘志勇 一、乙肝病毒（HBV）感染现状 HBV感染是一个严重的公共卫生问题，呈全球性分布，60亿人口中约20亿人曾感染过HBV，目前全球慢性带毒者约3.5～4亿，亚洲地区约2.5亿，我国约1.2亿。慢性带毒者约15～25％最终将死于与HBV感染相关的肝病（如肝硬化、重肝、肝癌等）。 据世界卫生组织报告，全球每年约100万人死于HBV感染相关疾病。 我国属于HBV高地方性流行区。 一般人群中HbsAg阳性率为9.09％（95年资料），全国人口中HBV感染率为57.63％（95年资料）。 在接种过乙肝疫苗人群中HbsAg阳性率为4.5％，未接种过乙肝疫苗人群中则为9.51％。 我国现症慢性乙肝患者约为3000万人，每年死于与乙肝相关疾病约30万人。 在我国，导致肝硬化和肝癌的原发疾病主要为乙型肝炎。慢性乙肝给国家带来了沉重的经济负担。据一项疾病经济学调查表明：我国目前各类乙肝病人每年平均医疗费用如下： 慢性乙肝： 20477元 代偿期肝硬化： 36323元 失代偿期肝硬化：36757元 肝细胞癌： 38267元 按此计算，我国每年因慢性乙肝（包括肝硬化，肝癌）直接经济损失约9000亿人民币。 亚太地区资料显示：慢性乙肝发展为肝硬化的年发生率约2.4％，而肝硬化发展为肝癌（HCC）的年发生率约3－6％。 二、乙肝病毒的感染过程与转归 亚太地区约一半以上的慢性HBV感染系母婴传播所致，这些新生儿期感染者约90％可发展为慢性感染；儿童期感染者约20－30％会发展为慢性感染；而成人期HBV感染则90－95％可自然缓解达到康复，慢性化率不超过10％。（见下图示） 三、慢性乙肝的治疗目标、药物及策略 （一）慢性乙肝的现代治疗原则： 关键是抗病毒治疗，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。如果不进行抗病毒治疗，将有15－25％的患者最终将进展为肝硬化和肝癌。通过长期抗病毒治疗，可使HBV-DNA下降，HbeAg血清转换，AUT复常和肝组织学改善，其中极少数患者还有可能获得HbsAg血清转换和CCCDNA消失而最终痊愈。因此，对于病情活动、HBV复制活跃的慢性乙肝患者应积极进行长期的抗病毒治疗。 （二）慢性乙肝的治疗目标 即是最大限度地长期抑制或消除HBV、减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化、延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化及肝癌的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 （三）目前有效的治疗药物 主分为两大类： （1）干扰素类免疫调节剂，包括普通的常规干扰素α（IFNα）和长效的聚乙二醇化IFNα2a（或α2b）； （2）核苷酸类抗HBV药：拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦。α1胸腺肽虽在大部分亚洲国家上市，但确实效果有待证实，尚未被欧美等主要国家批准。 α干扰素：主要介绍一下临床特点 (1)常规干扰素： 具有间接抗病毒和免疫调节双重作用。就干扰素治疗慢性乙肝的作用而言，抗病毒是次要的，提高免疫功能是主要的。干扰素治疗慢性乙肝12个月（1年）结束后，完全应答率为40－60％，持久应答率20－40％，而在完全应答者中80－90％可持续应答（5年随访资料）。 国外有资料报道，治疗结束后HbsAg阴转率为25－65％，但亚洲地区患者极少转阴，因母婴传播者为多，免疫反应低下，ALT水平低，免疫调节剂效果较差。 干扰素治疗适应症一般为 ①治疗前ALT水平2－5ULN; ②HBeAg(+).HBV-DNA105~108; ③女性；④病程短，非母婴传播； ⑤年龄较轻；⑥无肝硬化； ⑦无HCV（丙肝）、HDV（丁肝）或HIV合并感染； ⑧无精神病史及自身免疫性疾病等； ⑨对治疗依从性好。 以上适应症很重要，否则效差，应严格掌握。 由于上述限制，有文献报告称，在亚太地区国家中，α－干扰素治疗仅适用于约2－5％的慢性乙肝患者，且对最需要治疗的进展性肝硬化患者却禁忌使用。另外，干扰素给药不方便，又有许多不良反应，且价格较贵，不能长期治疗，疗效与核苷类药物相似，故相比之下，核苷类抗病毒药的临床优越性则更被广大肝病学界所认可。 （2）聚乙二醇化干扰素（PegIFN）α2a或α2b 即长效干扰素 药物的血浆半衰期较长，从而抑制病毒效果更好，又不增加毒性（不良反应与常规IFN相似）。由于其应答更好，又不增加毒性以及每周仅注射1次的特点，PegIFN在慢性乙肝的治疗中将取代常规IFN。实际在临床应用中，PegIFN－α在治疗慢性丙肝方面已取代了常规干扰素。（PegIFNα2a 180μg/w共48周）。 2.核苷酸类似物 为直接的抗HBV药。 目前使用的为第二代核苷酸类似物药物，主要有：拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦。 近10年来，在慢性乙肝