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疑难病例讨论 李玉翠 2014-10-09 患者李XX，男，56岁，主因“多关节肿痛20余年，活动受限5月，加重2月。”于2014年09月23日入院。 病例特点 中年男性，慢性病程； 多关节肿痛，累及双手近端、远端指间关节，双腕、肘、肩、膝、踝关节，伴晨僵，持续时间＞1h，伴乏力； 反复右膝关节红、肿、热、痛，活动受限，无发热，后出现左膝关节红肿热痛，无明显咳嗽、咳痰等不适； 全身水肿，双下肢重度可凹性水肿； 病程中，无颈项强直、夜间翻身困难，无明显脱发、面部蝶形红斑、皮疹、光过敏、反复口腔溃疡、口干、眼干，无四肢肌痛、肌无力、双手遇冷变白变紫； 体格检查 体温36.4 ℃ 呼吸 20次/分 脉搏 117次/分 血压 115/84mmHg 腹部散在红色针尖样出血点，双上肢多发瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音；心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及； 脊柱呈正常生理弯曲，各棘突旁无压痛，双侧“4”字试验不能配合，双腕关节肿胀，压痛（+），掌屈、背伸均受限，双肘关节无肿胀，压痛（-），伸直受限。双肩关节无肿胀，压痛（-），活动受限，双膝关节肿胀，压痛（+），活动受限，局部皮温高；双下肢及右上肢肌力1级，肌张力正常；双下肢重度可凹性水肿。 病例特点 既往史：吸烟30年，3包/天 个人史：（-） 家族史：（-） 辅助检查 2014-04-22 山西医科大学第二医院： 血常规：白细胞 11.22×109/L，嗜中性粒细胞9.19×109/L，淋巴细胞百分比 12.15×109/L，ESR 120mm/h，CRP 109mg/L，C3 0.43g/L，抗CCP抗体 175RU/ml，双侧骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎； 2014-05-27 山西医科大学第二医院： 术前免疫示梅毒螺旋体抗体（+），梅毒螺旋体（±），梅毒快速血浆反应素（-）；HLA-B27（-）；关节液示黄色、混浊、脓球15-20/HP、白细胞95-100/HP、红细胞1-3；腹部彩超示脂肪肝，胆、胰、脾、双肾未见明显异常；双手正位片未见明显异常；头颅CT示右侧上颌窦、蝶窦炎，余未见明显异常；心电图示左室高电压，T波异常，心电图不异常。 辅助检查 血常规 辅助检查 炎性指标 感染指标 其他 辅助检查 尿常规：血 2+、白细胞 3+、比重 1.010、亚硝酸盐 阳性(+)、尿镜检红细胞 1-2/HP、尿镜检白细胞 10-20/HP，再次复查：葡萄糖 1+，细菌 210.0 /ul 肝功能：丙氨酸氨基转移酶 15.3IU/L、总蛋白 43.6g/L、白蛋白 18.3g/L 肌酶：肌酸激酶 13.8IU/L、乳酸脱氢酶 284.3IU/L、α-羟丁酸脱氢酶 221IU/L 电解质：钾 3.20mmol/L、钠 133.6mmol/L、氯 97.7mmol/L D-二聚体 900ng/mL IgG 6.52 g/L 贫血3项：转铁蛋白 0.87g/L、未饱和铁结合力 20.0umol/L、总铁结合力 25.4umol/L、铁 5.4μmol/L 网织红细胞计数 3.5 % 铁蛋白 670.4ng/ml 溶血检查（-） 肿瘤标志物：铁蛋白 697.3ng/ml 术前免疫：梅毒特异性抗体 弱阳性(±) RPR、TPPA（-） 甲状腺功能正常 RAs：抗核抗体 弱阳性(±)1:100颗粒型，抗环瓜氨酸抗体 145.55 RU/ml 抗ENAs、狼疮组合（-） 糖化血红蛋白 6.7% 关节液常规：棕红色微混，白细胞 235 ×10^9/L，中性粒细胞 80 % 关节液生化：碱性磷酸酶 10.1 IU/L，葡萄糖 0.14 mmol/L，蛋白 33.8 g/L，乳酸脱氢酶 22610 IU/L，淀粉酶 9 IU/L，腺苷脱氨酶 178.1 IU/L 关节液找抗酸杆菌：未见 心脏彩超：未见明显异常 腹部彩超：脂肪肝（中度），餐后胆囊 膝关节彩超：右侧膝关节髌上囊积液，双膝关节构成骨退行性变 患者拒绝行头颅核磁、骨穿、肌电图、脑电图等进一步检查 目前诊断 类风湿关节炎 菌血症 感染性关节炎 肺部感染 低蛋白血症 电解质紊乱 低钾低钠血症 双侧胸腔积液 I型呼吸衰竭 重度贫血 肢体无力原因待查 皮肌炎（dermatomyosi