感染性周围神经病.ppt

感染性周围神经病 病例摘要 患者，男，77岁，以“左侧肢体麻木乏力4天，加重伴右侧肢体麻木乏力1天。”为主诉由急诊以“四肢麻木乏力待查”于2015.03.21凌晨收住院。 入院前4天患者无明显诱因下出现左侧肢体麻木乏力，左上肢持物不灵活，左手指麻木明显，行走尚可，无头晕、呕吐等，求诊当地诊所，予静滴治疗（具体不详）无明显好转，1天前感右侧肢体麻木乏力，右手指麻木明显、持物不灵活，双下肢行走乏力，双足底麻木明显，并小便稍费力，时有饮水呛咳，无意识不清，无胸闷、呼吸困难等，急诊泉州光前医院，行头颅CT示“双侧脑白质脱髓鞘改变”，血常规、急诊全套大致正常，今为进一步明确诊治转诊我院，急诊科遂拟“四肢麻木乏力待查”收入我科。 既往有高血压病史数年，血压最高180/100mmHg，口服药物治疗（具体不详），血压未监测、控制欠详。近期有感冒史。 否认外伤史。否认家族史。 职业:村干部（目前退休） 入院查体：BP187/87mmHg，神志清楚，心肺腹无明显异常。双下肢无浮肿。NS：神志清楚，四肢肌张力正常，双上肢远端肌力3级、近端肌力4+级，双下肢远端肌力3+级、近端肌力4+级。颈部以下浅感觉减退，深感觉检查正常，双上肢腱反射对称存在，双下肢腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，余神经系统查体无明显异常。 老年患者，四肢麻木乏力以远端为主，查体四肢肌力下降、颈部以下浅感觉减退，双上肢腱反射存在、双下肢腱反射减弱，右侧巴氏征阳性。入院前感小便稍费力、时有饮水呛咳，考虑： 1.吉兰-芭蕾综合征？急性脊髓炎？给予营养神经，甘露醇脱水降颅压，激素（甲强龙80mg）抗炎 2.患者有高血压病史，以一侧肢体麻木乏力起病，右侧巴氏征阳性，给予脑卒中二级预防（抗血小板聚集，降脂，保护胃黏膜等） 入院当天联系头颅平扫+增强、颈椎平扫+增强：1、左侧基底节区腔隙性脑梗死可能（新鲜病灶）2、颈椎体退行性改变，C5/C6椎小关节不稳；颈椎间盘变性，C2/C3-C7/T1椎间盘膨出；C2/C3、C3/C4、C5/C6及C6/C7椎间黄韧带增厚。 根据MRI检查，颈髓未见异常信号，初步考虑急性脊髓炎依据不足，吉兰-芭蕾综合征可能性大，但也有不支持点，如患者四肢麻木乏力不对称起病，双上肢腱反射存在。 MRI 考虑患者时有饮水呛咳，改予激素（甲强龙160mg），弥可保营养神经及对症处理 入院第3天，四肢麻木乏力好转，小便费力好转 神经系统检查：神志清楚，四肢肌张力正常，双上肢远端肌力3级、近端肌力4+级，双下肢远端肌力3+级、近端肌力4+级。四肢远端浅感觉减退，深感觉检查正常，双上肢腱反射对称存在，双下肢腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，余大致正常。 辅助检查： HbA1c正常； ANA十三项：阴性；血管炎组合、ANCA阴性； ASO、CRP、RF阴性； RPR、HIV阴性； AFP、CEA、CA125、CA153、CA199、tPSA、fPSA正常；腹部彩超、肺部CT、心脏彩超等未见占位性病变； 生化：CK216U/L（26-174），URIC433umol/L，LDL3.49mmol/L，余大致正常； ESR44（0-15mm/h）； 贫血三项：大致正常； 肌电图：周围神经损害 入院后第5天（发病第10天）行腰穿检查 CSF压力正常， 常规：无色透明?，潘氏试验?阳性(+)?，细胞计数?0.085?×10^9/L，单个核细胞?98.8?%，多个核细胞?1.2?% 生化：蛋白?710?mg/L，糖、氯化物正常。 涂片：新型隐球菌、抗酸杆菌?未检出； 外院（福州市脑脊液试验中心）脑脊液寡克隆带、血清寡克隆带阳性—提示神经系统脱髓鞘疾病可能。 老年患者，四肢麻木不对称起病，双上肢腱反射存在，脑脊液无蛋白细胞分离（细胞数轻度升高，单核为主），与吉兰-芭蕾综合征不符，不排除感染致周围神经病可能，加予阿昔洛韦抗病毒 激素按疗程逐渐减量 四肢麻木乏力逐渐好转 入院后第20天复查腰穿检查 CSF压力正常 常规：细胞计数?0.044?×10^9/L，单个核细胞?70.4?%，多个核细胞?29.6?% 生化：蛋白?781?mg/L，糖、氯化物正常 涂片：新型隐球菌、抗酸杆菌?未检出 治疗效果及目前情况 患者出院后继续激素按疗程减量、营养神经及对症等处理，四肢麻木乏力明显好转，双上肢恢复至发病前水平，双足稍有麻木感，行走自如。 诊断 四肢麻木乏力定位： 周围神经 定性 按病因分类： 感染性 中毒性 营养缺乏和代谢性 遗传性 副肿瘤综合征 免疫介导及结缔组织病所致等 定性：感染后脊髓脱髓鞘？ ★病前有感冒史； ★激素治疗有效； ★CSF：炎性改变，鞘内IgG合成率↑ 另患者存在左侧基底节区腔隙性脑梗塞，会不会与感染有关？（感染性脑卒中） 感染性脑卒中 相当一部分缺血性脑卒中患者缺