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2007年慢性心衰治疗指南 中山大学附属第一医院心内科 陈国伟 心衰定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 主要表现:呼吸困难、无力和液体潴留. 心衰是进行性病变，一旦开始，即使没有新的心肌损害，临 床也处于稳定阶段，但心肌重构仍不断发展。 心衰机制 基本机制是心肌重构. 特征: 1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短; 2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转折点; 3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加. 4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形. 流行病学特点 人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍. 我国35-74岁城乡居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高有关. 我国心衰保守估计400万. 病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%. 死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%. 心衰各阶段防治措施 1.阶段A:前心衰阶段(per-heart failure)指心衰高危人群,目前无心脏结构或功能异常,无衰症状体征.主要指高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、吸烟酗酒等 治疗:防控高危因素.包括降压,戒烟酒,减肥,运动,有多重危险因素者使用ACEI 2.阶段B:前临床心衰阶段(per-clinical heart failure)相当无症状心衰.无症状但有结构性心脏病,如左室肥厚,无症状瓣膜病,以往有心梗等.相当NYHA1级. 治疗:(1)阶段A措施.(2)LVEF低下者应用ACEI,β阻滞剂.(3)心梗后用ACEI,不能耐受者用ARB.(4)冠心病合适者作冠脉重建术.(5)严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流者,换瓣或瓣膜修补术.(6)ICD用于心梗后LVEF30%,NYHA1级,预见存活1年者. 阶段C:临床心衰阶段.包括NYHAⅡ、Ⅲ和部分Ⅳ级者. 治疗:除阶段A,B措施外,常规用利尿剂,改善症状用地高辛..醛固酮受体拮抗剂或ARB用于选择性患者.CRT,ICD用于选择性患者. 阶段D:为难治性心衰阶段. 治疗:阶段A,B,C所有措施外,可应用心脏移植,左室辅助泵,静滴正性肌力药.如肾功能不全,难治性水肿用超滤或血透.适当处理合并症,如睡眠障碍,抑郁,贫血,肾衰等 心衰临床评估 1.病史,体征. UCG及多普勒超声. 核素心室造影及心肌显像 X胸片 心电图 冠造 心肌活检 心功能程度判断 1.NYHA分级 2.6分钟步行法:6分钟步行150米为重度心衰.150-450米为中度.450米为轻度. 3.液体潴留及其严重度判断:计体重,颈静脉充盈度,肝颈征,肝肿大,肺部啰音等 血浆B型钠尿肽（脑利钠肽，BNP）及NT-proBNP测定 心衰致呼吸困难者BNP400ng/L,100ng/L不支持心衰.50岁NT-proBNP浓度450ng/L急性心衰敏感性93%,特异性95%.50岁浓度900ng/L心衰敏感性为91%特异性为80%.NT-proBNP300ng/L可除外心衰.肾功能不全或小球滤过率60ml/min,NT-proBNP1200ng/L心衰敏感性85%,特异性88%. 心衰一般治疗 1.去除诱因. 2.测体重. 3.调整生活方式:限钠,限水,营养和饮食. 4.休息与运动 5.注意心理和精神治疗. 6.避免使用下列药物(1)非甾体类抗炎药和COX2抑制剂;(2)皮质激素;(3)1类抗心律失常药;(4)大多数CCB;(5)”心肌营养药:辅酶Q10,牛磺酸,抗氧化剂,激素(生长激素,甲状腺素),1,6-二磷酸果糖等. 7.氧疗:用于急性心衰.无肺水肿者给氧可致血流动力学恶化,但对心衰伴睡眠呼吸障碍者,夜间给氧可减少低氧血症发生. 心衰药物治疗 利尿剂应用要点 1.利尿剂是惟一控制心衰液体潴留药 2.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A级) 3.应与ACEI和β阻滞剂联用(1类,C级) 4.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴留者、伴高血压和肾功能正常者(1类,B级) 5,小剂量开始(HCT25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应.呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂量维持 6.注意副作用,电解质紊乱,低血压. 7.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100-250μg/min静滴. ACEI 1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应用.阶段A也可用. 2,ACEI 禁忌证:①对A