特殊需求学生转介资料表.doc

十、特殊需求學生轉介表-C125 學 校：________國小 年　　班： 年 班 學生姓名：___________ 出生日期 :____年___月____日 實際年齡 : ___________歲 性 別：□男 □女 轉 介 者 :_____________ 與學生關係： 身障手冊：□無 □有（類別: ____，程度:___) 重大傷病卡：□無 □有（病名： ） 使用說明：請學校導師與熟悉學生的人員根據該生在普通班或其他教育環境，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列每一大項中，盡量勾選適合的所有項目（可以複選）。如果沒有適合的項目，至少在每大項中勾選一項（考慮有網底的題目）。 一、生理方面 題號 題 目 勾選處 幼時 發展 罹患 疾病 體 能 正 常 題 1 出生時非順產(□早產兒，□開刀產，□難產，□其他：_____) 1 2 小時候曾被診斷為發展遲緩 1 3 罹患有慢性疾病(醫師診斷為___________病) 1 4 曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患) 1 5 大小便無法自己控制，或需要人提醒或包尿布 1 6 體質特別差，經常出現過敏或感染疾病 1 7 身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 1 8 身材外表與同年齡學童明顯差異（哪一部份？ ） 1 9 生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康) 1 本項小計（請加總各欄得分） /2 /2 /4 /1 二、感官方面 題號 題 目 勾選處 視 覺 聽 覺 正 常 題 10 有嚴重視力問題（□近視，□遠視，□其他： ） 1 11 經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛，或眼睛和課本和桌面貼得很近 1 12 經常跌倒或碰撞東西或受傷 1 13 在不熟悉的新環境，行動顯得比較笨拙 1 14 在照明不佳的環境，動作顯得比較笨拙或緩慢 1 15 行走時喜歡伸手觸摸去認識周遭環境 1 16 經常未注意到周圍的物品或視覺刺激 1 17 發音不清楚，或聲調不對 1 18 小時候很遲（二歲以後）才開始說話 1 19 常要別人大聲說話或需要別人靠近一點再重說一遍 1 20 聽別人說話時會顯得比在其他活動表現得不專心 1 21 好像聽不到周圍的噪音，或不容易受噪音干擾 1 22 視聽感官功能與一般同年齡孩子差異不大，或表現更好 1 本項小計（請加總各欄得分） /7 /5 /1 三、動作方面 題號 題 目 勾選處 下 肢 上 肢 動作 協調 正 常 題 23 沒有扶持下不能站立太久（約不到20分鐘） 1 24 不能單腳站立一陣子（約10秒以上或慢數到十之久） 1 25 不能雙腳交替上下樓梯或跳繩 1 26 不能接球 1 27 學習踩三輪車或腳踏車有明顯的困難 1 28 無法拿筆畫出簡單的圖形，如三角形、正方形 1 29 無法用剪刀沿線剪出簡單的圖形，如三角形、正方形 1 30 雙手看起來正常，但比一般同學沒有力氣，無法舉起或提東西 1 31 整體動作明顯的比一般同學慢或笨拙很多 1 32 不會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助 1 33 手部（上肢）很明顯的與一般同儕不同（請說明： ） 1 34 動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，或甚至更好 1 本項小計（請加總各欄得分） /4 /4 /3 /1 四、學業表現方面 題號 題 目 勾選處 整體成績 閱 讀 書 寫 數 學 就學紀錄 正常題 35 整體學業成績長期(一學期以上)為全班最後五名 1 36 部份學科長期(一學期以上)為全班最後五名 （哪些學科： ） 1 37 學業表現經常起伏很大，例如由中上水準滑落到全班倒數 1 38 不會認讀注音符號 1 39 不會注音符號拼音或拼音速度很慢 （有此現象，但一般同學也都如此，請在□打X） 1 40 不會認字，或會認讀的字很少 （有此現象，但一般同學也都如此，請在□打X） 1 41 無法自己讀課本或考卷的說明 （有此現象，但一般同