心脏手术病人的谵妄---评估与治疗.ppt

心脏手术病人的谵妄---评估与治疗 广东省人民医院心血管研究所 熊卫萍 内容 谵妄概念及流行病学 谵妄的病理生理：目前的认识 谵妄的评估工具及诊断标准 谵妄的预防和治疗 小结 谵妄：应日益被重视 谵妄：术后数天内发生的一种可逆的和波动 性的急性精神紊乱综合征 心脏手术后严重呼吸和循环系统并发症的发 病率和病死率明显下降 脑功能的监测和干预一直是较薄弱的环节 谵妄：应日益被重视 术后精神障碍如谵妄和认知功能障碍等的发 病率居高不下 早期资料：体外循环心脏术后谵妄发生率约 7-77% 近期研究结果：发生率为3-47% 谵妄影响患者预后 谵妄发生1 年后患者死亡率可达10% 谵妄：发生特点 发生在术后7天内，第1天发生率最高，持续2～5天；首发多在晚间，白天减轻或正常 术后经过ICU 治疗的病人发病率高 老年病人手术后发病率高 体外循环时间大于120min，灌注压低于60mmHg发生率高 谵妄：发生特点 不同病种谵妄发生率不同 腹部手术5% ～ 51% 腹主动脉瘤手术33% ～54% 冠状动脉旁路手术37% ～ 52% 髋关节手术35% ～ 65%。 谵妄发病机制 神经递质学说：脑内乙酰胆碱，儿茶酚胺，5-羟色胺，谷氨酸水平与术后精神障碍有关 炎性反应学说：炎性介质级联反应；炎性因子干扰神经活动，影响突触连接功能 麻醉药物的可能影响 细胞代谢学说：广泛认知损害与大脑代谢水平普遍降低有特异性联系，其中大脑葡萄糖代谢水平，氧耗水平及血流量方面明显。脑细胞代谢功能损害使细胞相互交换信息的能力受损，导致谵妄。 “脑储备”学说 “脑储备”较低的病人易于发生术后认知功能障碍。 “脑储备”是指对某一个体进行神经系统的认知能力测试以及所接受教育的水平和脑损伤的程度来综合进行评价 此观点可解释患有脑血管疾病的病人术后易于发生认知功能障碍的现象 心脏手术后谵妄发生原因和机制 微小栓子引起脑局部梗死 术中脑灌注及氧合能力减低 去甲肾上腺素能与乙酰胆碱能神经递质失平衡 术后高浓度苯丙氨酸聚集，色氨酸苯丙氨酸比例失衡 术前脑功能损害 抗氧化应激能力降低 心脏术前过氧化氢酶水平显著降低与谵妄密切相关 谵妄分型 活动过多型：活跃型，特征为兴奋，不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定 活动过少型：安静型，相对更常见，从长远看对患者更加有害（66%--84%住院患者中未引起重视） 混合型：多数患者同时具有2种表现，或者经历2种状态 谵妄危险因素 体外循环（ECC） ECC期间非波动性血流，低血压，低灌注，温度的变化，血液稀释及主动脉粥样斑块脱落和气栓可引起全脑或局灶性缺血 脑损伤：ECC术中或术后血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100B蛋白水平升高与术后脑中风及急性精神障碍密切相关 全身炎症反应：血液和ECC装置非生物材料接触，缺血/再灌注损伤，内毒素等均可引起全身炎性反应 谵妄危险因素 麻醉 麻醉是非生理性的，被认为是术后谵妄的促发因素 麻醉过程中人工呼吸调控不当 麻醉深浅控制不当 麻醉药物可直接作用于中枢神经系统，并不一定通过直接抑制呼吸系统造成的缺氧产生谵妄。（术后精神障碍也见于利多卡因中毒） 谵妄危险因素 外科手术 心脏手术可引起患者严重的心理应激反应 手术方式，转流时间及主动脉阻断时间均与术后精神障碍密切相关 谵妄危险因素 基础疾病 疾病病程及严重程度，术前心功能，术前合并高血压，糖尿病，脑血管疾病，主动脉粥样硬化等与ECC术后精神障碍密切相关 ASA≥2 术后谵妄的患病率较高 谵妄危险因素 环境因素 ICU环境---强迫静卧状态，无法有效表达各种要求使患者产生焦虑恐惧，同室患者抢救死亡等 个人空间被侵犯，隐私被剥夺，缺乏交流及感情支持 伤口疼痛，各种置管的刺激，监护连线的影响，患者不能更换体位，室内昼夜亮灯，各种仪器声导致睡眠紊乱，促发精神症状。 谵妄危险因素 精神心理因素 术前精神病史，家族史 性格内向，不愿意与医护人员交流，家属情绪不稳定，家庭成员之间关系紧张等 术前抑郁 术前存在认知缺陷 谵妄危险因素 年龄 60岁以上患者心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍以上 随着年龄增加，患者体质下降，脑功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，对ECC损伤的适应和调节降低 老年患者常合并基础疾病 谵妄危险因素 术后 低心排，严重心律失常，急性肾衰，低血氧性酸中毒等 术后呼吸系统疾病，高热，感染，代谢紊乱，药物等 药物：抗心律失常药，镇痛镇静药，抗生素等 术后谵妄的风险因素（小结） Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patien