心脏疾病的生物化学标志物.ppt

心脏疾病的生物化学标志物 第一节 概述 一.解剖和生理 （一）心脏解剖 冠状动脉 心肌纤维：粗丝 细丝 肌钙蛋白、肌红蛋白、CK、LDH （二）生理：收缩期 舒张期 第二节 冠心病危险因素学说 一.概述 （一）危险因素的概念 （二）危险因素的认识和发展 危险因素不等于病因 危险因素不是诊断指标 同一疾病可能有多种危险因素 第三节.急性心肌损伤生物化学标志物 1979年心梗诊断标准 典型持续的胸痛史 典型的心电图改变 心肌酶学改变 理想的心肌损伤标志物 主要或仅存在与心肌中 早期检测心肌损伤 估计梗死范围 一.历史演变 天冬氨酸氨基转移酶（AST）和羟丁酸脱氢酶（HBDH）和上述两种酶作为一组测定项目，用于论断AMI。但从图可以看出总AST测定对论断AMI毫无优点，当AST升高时几乎无一例外都伴有CK/或LD升高，如果考虑到AST还大量存在于其它器官，如肝、肌肉内，其测定特异性明显低于CK。 至于HBDH实际上并不存在此种酶，所测的仍是LD的活性，只在当以酮丁酸取代丙酮酸为底物测LD活性时，LD1比其它同工酶对酮丁酸有更大活性，所测结果更能反映出LD1的活性。随着有更好方法，如电泳法、免疫法和化学抑制法测LD同工酶，已无必要再测定此酶以诊断AMI。 二.传统心肌酶谱 （一）AST 氨基转移是氨基酸代谢中基本生化反应之一，在机体内存在着多达60种氨基转移酶，丙氨酸基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）是其中最重要的两种。 AMI 正常或轻度升高 明显升高，与CK和LD相比，无何优点 ＞1.0 心肌炎 正常或轻度升高 急性期可轻度升高 ＞1.0 （二）LD及同工酶 LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大，但LD是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。 LD及其同工酶常用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断，由于肝细胞中主要为LD1，在肝实质病变时常出现LD5＞LD4，但由于正常血清中LD5含量很少，不少病例就是出现同工酶异常LD5＞LD4时，总LD活性仍为正常，故LD同工酶检查阳性率远高于总LD，一般在胆道疾患或梗性黄疸早期未累及肝实质时，不出现LD5＞LD4，仍为LD4＞LD5。值得注意的是，在骨骼肌疾病和损伤时，也会出现类似变化，临床上诊断各型肌萎缩也常测定LD及LD同工酶，早期常为LD5升高，但在晚期LD1和LD2也升高。 临床检测急性心梗LD肌同工酶的应用原则 限制LD应用 胸痛发作24小时后测定LD同工酶 LD出现较迟 （三） CK及同工酶 1.CK概述 以前临床常习惯将此酶称为肌酸磷酸激酶（CPK），此名称不确切，目前国外已摒弃不用。此反应逆向反应速度约为正向反应速度6倍，与大多数激酶一样，Mg2+为它的辅基，需双硫键维持酶的分子结构。测定酶活性时必须加入巯基化合物，N-乙酰半胱氨酸（NAC）是目前最常用的激活剂。CK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源，在3种肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两种不同亚基（M和B）组成的二聚体，这样正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。 2.CK测定方法 CK-MB测定方法和试剂盒很多，同一标本不同实验室往往结果不同。从测定原理来分，可分为测酶活性与酶质量两大类方法。第一类方法先用物理、化学和免疫等各种手段将CK-MB和其它同工酶分开，然后根据酶的催化活性测CK-MB浓度，用活性单位/升（U/L）或百分比报告结果。测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为μg/L。两者结果有时不一致，因为如酶变性失活但仍保留抗原性，此时用测酶活性的方法结果不高，但用测质量方法可以增高。 CK测定的优点 快速、经济、有效 浓度与梗塞面积有一定相关 测定心肌再梗死 用于判断再灌注 CK测定的缺点 特异性较差 心梗早期敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗的早期诊断。 对心肌微小损伤不敏感 心肌肌钙蛋白 （一）总肌钙蛋白 1. 肌钙蛋白是由CTnI、CTn·T和CTnC组成的蛋白复合体，存在于心肌和骨骼肌。主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量。心肌细胞损伤后，CTnI即开始排放，5-8h外周血开始增高，并可持续7-14天以上。临床上用于AMI诊断的是I 和T两种。 （二）.心肌肌钙蛋白T 1.心肌肌钙蛋白T的检测 2.心肌肌钙蛋白T的临床意义 诊断心肌损伤的价