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药品零售企业验收 申 请 资 料 拟办企业名称: 申 请 人: 注 册 地 址: 联 系 电 话: 填 报 日 期: 申请人提交材料目录 序号 文件名称 有关说明 1 药品零售企业验收申请表 2 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件； 3 拟办企业质量管理文件 4 营业场所、仓库平面布局图 5 营业场所（仓库）设施设备一览表 6 经营场所、仓库房屋产权或使用权证明复印件 7 申请材料真实性自我保证声明 注：本表不够，可复印续填。 受理编号： 药品零售企业验收申请表 申请人须知： 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 6、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 申请人保证声明： 本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； 如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名（盖章）： 日期： 年 月 日 拟办企业名称： 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 填表时间: 年 月 日 海陵区食品药品监督管理局制 药品企业验收申请基本情况 拟质量负责人 学历 从业资格 拟质量管理机构负责人 学历 从业资格 拟药品验收员 学历 从业资格 拟药品养护员 学历 从业资格 拟处方审核人 学历 从业资格 拟处方审核人 学历 从业资格 营业场所仓库情况 营业场所总面积（㎡） 仓库总面积（㎡） 营业、仓储场所 周边环境卫生情况 人 员 情 况 人员总数 从事质量管理/验收/养护人员总数 药学技术人员 执业药师 主管药师 药师 驻店药师 药士 其它 所配置设备及数量 拟法定代表人(企业负责人)签字: 年 月 日 质量管理文件目录 1、质量管理文件管理制度 2、GSP内部审评制度 3、有关业务和岗位管理制度 4、质量管理文件检查考核制度 5、有关记录和凭证管理制度 6、药品购进、验收、养护、陈列等环节管理制度 7、首营企业和首营品种审核管理制度 8、药品销售及处方药调配管理制度 9、药品拆零管理制度 10、质量事故的处理和报告制度 11、质量信息管理制度 12、药品不良反应报告制度 13、卫生和人员健康状况管理制度 14、服务质量管理制度 15、中药饮片购、销、存管理制度 16、员工教育、培训与考核制度 17、设施设备管理制度 营业场所（仓设施设备 药店 管理组织机构设置与职能图 拟办企业从业人员一览表 序号 姓 名 性别 身份证号码 学历 从业年限 职务/岗位 从业资格 从业资格证书编号 备注 注：填表后应附所有从业人员的身份证、最高学历证书、从业资格证书复印件。 验收员（