药品经营企业筹建申请表.doc

药品经营企业筹建申请表 拟办企业名称 申请人 拟注册地址 营业场所面积 隶属单位 经济性质 经营方式 注册资金 万元 拟仓库地址 仓库总面积 拟经营范围 □处方药 □非处方药 □乙类非处方药 □生物制品 □生化药品 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 拟法定代表人 职务 职称 学历 拟企业负责人 职务 职称 学历 拟质量负责人 职务 职称 学历 拟质量管理机构负责人/拟质量管理员 职务 职称 学历 联系人 电话 传真 人员情况 职工总数 从事质量管理＼＼＼