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第十七章 理 血 剂 目 的 要 求掌握：桃核承气汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温经汤、生化汤、十灰散、小蓟饮子、 黄土汤。 　 熟悉：理血剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。 复元活血汤、咳血方。 　 了解：失笑散概　说概念　　　　　　　分类　　　　　　　　　　　　　　　　┌①促进血行，增强活血化瘀药之疗效。 　 　1．活血祛瘀 ── 配行气之品 │ 　　　　　　　　　　　　　　　　└②血瘀而致气滞病证，故配行气之品。　 　2．止血──配既止血又能活血祛瘀之品。［原因］使用注意运用活血化瘀剂时，应适当配伍理气药，以增强行血化瘀之效。化瘀之剂易伤血、动血，不可久用，对体虚者，应配养血之品以护血，或配益气之品以扶正；对有出血宿疾者，或妇女月经过多，孕妇等，均宜慎用。运用止血剂，要避免止血留瘀之弊，故可于止血方中酌配既能化瘀又能止血之药。急性出血，宜止血为先，急治其标；慢性失血，宜着重治本或标本兼顾 第一节 活 血 祛 瘀 活血祛瘀剂 适用于蓄血及各种瘀血阻滞病证，如经闭、痛经、干血痨、癥瘕、半身不遂、外伤瘀痛等。临床表现 以刺痛有定处，舌紫黯，舌上有青紫或紫点，腹中或其他部位有肿块，疼痛拒按，按之坚硬，固定不移为特点。　　常用活血祛瘀药如川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参等为主组成方剂。气行则血行，气滞则血滞，故又常配理气药以行气活血。血证的成因较多，且病机又有寒、热、虚、实的不同，故遣药组方又相应有所侧重，如血瘀偏寒，需配温经祛寒药以温经活血；血瘀偏热，又当配清热凉血药以清热活血；水瘀互见，则应以利水渗湿药与化瘀药同用；正气亏虚而瘀血阻滞者，应扶正活血兼顾方源　方源：《伤寒论》109条： “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”g)，大黄四两(12g)，桂枝二两(6g)，炙甘草二两(6g)，芒硝二两(6g)。 【用法】 前四味水煎去渣，再加入芒硝置火上煮至微沸即可服用，每日3次温服。 【功效】 破血下瘀。 【主治】 下焦蓄血证。症见少腹急结，小便自利，甚则谵语烦躁，其人如狂，至夜发热。以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩等。 【病机与治法】本方由调胃承气汤减芒硝用量，再加桃仁、桂枝组成。下焦蓄血的形成，《伤寒论》认为是由太阳之邪不解，循经入里化热，热与血相互搏结而致。瘀热互结于下焦，引起少腹急结而痛；热在血分未影响膀胱气化，所以小便自利；夜晚发热，表明热在血分；瘀热上扰心神，使心神不宁，甚则谵语，如狂。 治疗应当破血下瘀，并除血分之热 【方解】 方中桃仁与大黄共为君药，桃仁活血破瘀，大黄破瘀泻热，两药配伍，瘀热同治。桂枝通行血脉，助桃仁活血行瘀，还可防止寒凉药凝血之弊；芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泄热，共为臣药。炙甘草护胃安中，缓诸药峻烈之性，为佐使药。五味药配合，使蓄血去，瘀热清，各种症状自然消除。 ┌　桃仁　──　活血破瘀┐君　┤　　　　　　　　　　│两者配伍，瘀热并治。　　└　大黄　──　破瘀泻热┘　　┌桂枝通行血脉，助桃仁活血行瘀，配于寒凉破泄方中，防寒凉凝血之弊。臣　┤　　└　芒硝　──　泻热软坚，助大黄下瘀泄热。佐使　──　炙甘草　──　护胃安中，缓诸药峻烈。◆五味配合，共奏破血下瘀之功，服后“微利”，使蓄血去，瘀热清，诸证自平本方因能破血下瘀，故孕妇忌用。若兼表证未解者，当先解表，而后再用本方。《医门棒喝·伤寒论本旨》：“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉以破瘀结也。硝、黄、桃仁咸苦下降，佐桂枝、甘草辛温甘缓载之，使徐行入于血脉，导瘀血邪热由肠腑而去，故桂枝非为解太阳之余邪也。”　　实验研究：桃核承气汤对血液流变学异常的大鼠明显降低全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原含量、血脂及血球压积。此作用为治疗肝硬化、脑血栓后遗症、宫颈癌作用原理的一个重要方面（中成药，1993；6∶27）。血 府 逐 瘀 汤 （《医林改错》） 【方源《医林改错》12g），红花三钱（9g），当归三钱（9g），生地三钱（9g）， 川芎一钱半（5g）， 赤芍二钱（6g）， 牛膝三钱（9g）， 桔梗一钱半（5g），柴胡一钱(3g)， 枳壳二钱（6g），甘草一钱(3g)。 【用法】 水煎服。 【功效】 活血祛瘀，行气止痛。 【主治】 胸中血瘀证。症见胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，傍晚潮热，唇暗或两目暗黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。 【病机与治法】本方为治疗瘀血内阻胸部，气机郁滞所致胸痛胸闷的方剂。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸胁为肝经循行之处，瘀血内阻胸中，气机郁滞，导致胸胁刺痛。郁滞日久，肝失条达之性，所以急躁易怒。气