表11-1疑似水痘病例流行病学个案调查表.docVIP

表1 2009年疑似水痘病例流行病学个案调查表 北京市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）110108 □□□□□□ 乡(镇、街道)编码： _______________________ □□ 年度: 2009 □□□□ 病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期： 2009年______月______日 ________________ 2. 调查日期： 2009年______月______日 _______________ 3． 调查人员： _______________ 4. 病例姓名： _______________ 5. 出生日期: ______年______月______日 : ____岁（月龄换算成岁，留两位小数） ①男 ②女 ⑨不详 ①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤教师 ⑥医生 ⑦其它（） _______________（大学生到专业及级别） 2009年______月______日 ____________________________ （例如：*大学2-302） 9. 是否失访： ①是 ②否 ①是 ②否 ⑨不详 _______________ □□ 来京日期： ______年______月______日 ① 三周及以内 ②三周以上 父亲：_________ 母亲:___________ _______________ 二、临床表现 1. 是否发热： ①是 ②否 2009年______月______日 2009年______月______日 □ 4. 肺炎： ①是 ②否 ⑨不详 □ 5. 脑炎： ①是 ②否 ⑨不详 □ 6. 小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详 □ 7. 皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 8. 其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 10. 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 11. 住院： ①是 ②否 ⑨不详 □ 12. 死亡： ①是 ②否 ⑨不详 □ 死亡日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 三、流行病学史 过去3周内与水痘确诊 病例或疑似病例接触史： ①有；②无；⑨不详 □ 如果是，接触地点 ①医院 ②学校 ③家中 ④邻居 ⑤其他 □ 四、免疫史 接种过水痘疫苗 ①是 ②否 ⑨不知道 □ 如是, a.免疫史来源： ①接种证 ②接种卡 ③家长回忆 ④其它 □ b.接种次数 ①1次 ②2次及以上 ⑨不详 □ c.最后一剂接种时间 ______年______月______日 或最后一剂接种时间距发病 ①不足1月 ②满1月但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详 □ d.最后一针接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它 □ e.最后一剂疫苗类型 ①进口水痘疫苗 ②国产水痘疫苗 ⑨不详 □ 五、疫情性质 ①散发 ②暴发 ③突发 （集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天） □ 暴发或突发疫情编号 _______________________ 六、分类 1．病例最后分类： ①临床诊断 ②确诊 ③排除 □ 2．诊断日期： 2009年______月______日