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高雄市岡山本洲產業園區服務中心 空氣污染物排放計劃書填報說明 本產業園區為配合國家環保政策，維護鄰近地區環境品質，於開發期間環境影響評估承諾事項中訂各項有空氣污染物總量管制，區內廠商各項污染物排放量最高限制得依面積比例核給。本空氣污染物排放許可量採申請制，做為日後空氣污染物稽核與收費（除固定污染源目前訂有收費標準，餘環保署正擬議中）之依據。 一、工廠基本資料說明 應包括工廠名稱、負責人、員工人數、工廠面積及聯絡電話等相關行政資料。 二、製程特性說明 應包括使用原物料及產品之數量及運轉週期，並說明其所衍生污染物種類、數量及其污染發生源類別及位置以及相關污染控制設備及其效率。 三、排放量計算說明 應載明該工廠之各類空氣污染物排放計算依據及過程，或提出相關文件（如污染源設置許可、空污費繳款單據或檢測資料）以證明其污染物提報量合於常理判斷。 四、污染物提報量驗證說明 工廠應依其污染物排放量計算內容提出對應自行提報量、污染源設置許可量（附污染源設置許可證影本，無則免附）及申購量之總合，以供工業區管理中心進行總量管制驗證。 五、應填寫之表單計「岡山本洲產業園區空氣污染物排放計劃書」、「岡山本洲產業園區工廠空氣污染物提報排放量申請表」、「岡山本洲產業園區服務中心污染物排放量調配表」三張，填寫完成後，送本服務中心環保組辦理。 岡山本洲產業園區空氣污染物排放計畫書 工廠基本資料說明 工廠名稱： 負責人： 工廠地址： 員工人數：人 工廠面積：平方公尺 聯絡電話： 製程特性說明 排放量計算說明 污染物提報排放量驗證說明  一、製程說明 岡山本洲產業園區空氣污染排放計畫書 二、排放量計算說明（須含製程流程圖）  岡山本洲產業園區空氣污染排放計畫書 三、廠區配置圖  岡山本洲產業園區空氣污染排放計畫書 四、污染物提報排放量驗證說明  岡山本洲產業園區工廠空氣污染物提報排放量申請表 申請日期年月日 工廠名稱 負 責 人 工廠地址 聯絡電話 購地面積 地 號 主要原料 主要產品 污染物名稱 年排放量（公噸/年） 排放來源 總懸浮微粒（TSP） 硫氧化物（SOX） 氮氧化物（NOX） 鹽酸（HC） 一氧化碳（CO） （） ※請檢附各項污染物排放量計算過程 事業（公司）戳章： 負責人簽章：  岡山本洲產業園區服務中心污染物排放量調配表 申請日期年月日 工廠名稱 負 責 人 工廠地址 聯絡電話 污染物名稱 提報排放量(公噸/年) 計配排放量(公噸/年) （服務中心填寫） 調配排放量(公噸/年) （服務中心填寫） 總懸浮微粒（TSP） 硫氧化物（SOX） 氮氧化物（NOX） 鹽酸（HC） 一氧化碳（CO） （） 事業（公司）戳章： 負責人簽章： PM10 SOX NOX CO 污染物排放情形： g/L 25 103 682 75 1、（鍋爐） 2、甲醇假設全量揮發 3、無TPS及HCL排放 污染物提報排放量驗證說明 1 鍋爐設備商提供之污染物排放設計證明 2 燃油購票證明 3 甲醇購買證明 4 污染物排放量切結書 範例一 岡山本洲產業園區工廠空氣污染物提報排放量申請表（固定污染源） 申請日期 年 月 日 工廠名稱 ○○金屬股份有限公司 負 責 人 ○ ○ ○ 工廠地址 高雄市岡山區本洲里本工路○○號 聯絡電話 07-0000000 購地面積 4000 平方公尺 地 號 00段00號 主要原料 鋼線材 主要產品 螺絲 污染物名稱 年排放量（公噸/年） 排放來源 總懸浮微粒（TSP） 硫氧化物（SOX） 2.06 鍋爐 氮氧化物（NOX） 13.64 鍋爐 鹽酸（HCI） 一氧化碳（CO） 揮發性有機物（）TSP） 硫氧化物（SOX） 2.06 氮氧化物（NOX） 13.64 鹽酸（HCI）