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表1年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表
表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表
地区国标编码□□□□□□□□ 病例编码□□-□□□□
1.一般情况
1.1姓名 ,若为14岁以下儿童,家长姓名
1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □
1.3年龄 (岁、月) □□
1.4职业 □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员 ⑹餐饮食品人员 ⑺公共场所服务员 ⑻商务人员 ⑼医务人员 ⑽工人 ⑾民工 ⑿农民 ⒀ 牧民 ⒁ 渔(船)民(15)海员及长途驾驶员(16)公务人员及职员 ⒄ 离退人员 (18)家政、 家务及待业 (19)不详(20)其他
1.5文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 ⑹大学及以上 ⑺不详
1.6 现住址
户口地
1.7工作(学习)单位
1.8联系人 联系电话(办) (宅) (手机)
2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□
2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□
2.7住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□
2.8出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□
3.临床资料
3.1临床症状
3.1.1腹泻 ⑴有 ⑵无 □
每天最多腹泻次数 □□
3.1.2粪便性状 ⑴水样 ⑵粘液血便 ⑶脓血便 ⑷其他 □
3.1.3里急后重:⑴ 有 ⑵无 □
3.1.4恶心 ⑴有 ⑵无
3.1.5呕吐 ⑴有 ⑵无 □
3.1.6发热 ⑴有 ⑵无 □
最高体温 ℃ □□.□
3.1.7嗜睡:⑴有 ⑵无 □
3.1.8昏迷:⑴有 ⑵无 □
3.1.9抽风:⑴有 ⑵无 □
3.1.10 其他症状:
3.2诊断依据
3.2.1诊断依据 ⑴临床 ⑵病原学 ⑶临床+病原学 □
3.2.2检验结果
日期 镜 检 培 养 红细胞 白细胞 志贺氏 福氏 鲍氏 宋内氏 3.2.3病人转归 ⑴痊愈 ⑵带菌 ⑶死亡 □
4.流行病学调查(病前1周内)
4.1接触过同样病人⑴有 ⑵无 □
4.1.1接触时间 年 月 日 时 □□□□□□□□
4.1.2接触地点
4.1.3接触方式
4.1.3.1同吃 ⑴有 ⑵无 □
4.1.3.2同住 ⑴有 ⑵无 □
4.1.3.3同玩 ⑴有 ⑵无 □
4.1.3.4同工作 ⑴有 ⑵无 □
4.1.3.5护理 ⑴有 ⑵无 □
4.1.3.6其他 ⑴有 ⑵无 □
4.2饮食情况
4.2.1饮生水 ⑴有 ⑵无 □
4.2.1.1水源类型 ⑴井水 ⑵河水 ⑶塘水 ⑷自来水 ⑸其他 □
4.2.2吃生冷食品 ⑴有 ⑵无 □
4.2.2.1生冷食品名称 购买地点
4.2.3熟食冷吃 ⑴有 ⑵无 □
4.2.3.1熟食品名
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