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全国基层医疗机构抗菌药物合理应用 高志成 保定市第二医院 呼吸道感染性疾病 概 述 上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织 下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 要做到病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断为呼吸道感染。 第一节急性上呼吸道感染 临床类型 普通感冒 以咽炎为主要表现的上呼吸道感染 流行性感冒 病理 实验室诊断 病原体：常见急性上呼吸道感染病毒引起者占70%~80%，有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。 急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养。 血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。 治 疗 急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，一般病程在5-7天。 病毒感染无特效药 治疗原则为对症治疗，减轻患者症状 病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水 无需预防性使用抗生素 急性上呼吸道感染明确细菌感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可选用青霉素、阿莫西林、大环内酯类等抗菌药物治疗，疗程10天。急性细菌性中耳炎、鼻窦炎，口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾，复方磺胺甲噁唑和一、二代头孢菌素。 第二节流行性感冒 定 义 流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起 流感病毒可分为甲、乙、丙（A、B、C）三种类型 人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感 流感病毒的特点是容易变异 流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播 概述 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行 流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒，有甲、乙、丙3个型别 甲型流感病毒特有基质蛋白M2，是H+通道蛋白，与流感病毒复制有关 外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA） 概 述 HA 圆杆状三聚体，与流感病毒感染宿主细胞关系密切，共有14个亚型，与人类关系密切的是H1~ H3亚型 NA 蘑菇状四聚体，促使流感病毒从宿主细胞表面释放、在呼吸道分泌物中穿透、扩散和传播，已知NA有9个亚型，人类常见的是N1和N2亚型 甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；乙、丙型仅感染人类 目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高，容易引起大流行 发病率 症状和体征 流感的潜伏期一般为1-3天 起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显 发热通常持续3-4天，体温可高达39℃-40℃，常伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状 临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等 流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等 流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种临床表现类型 病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者 实验室诊断 病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。 血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。 血清学检查在该病初期和恢复期（2周以上）双份血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。 流感不同于普通感冒 流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病 流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广 流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者 人禽流感 高致病性禽流感病毒引起的急性传染病 临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合征。 人禽流感的死亡率高达50％以上。 一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。 治疗原则 采取消毒隔离措施 及早应用抗流感病毒药物：早期（起病1～2天内）使用，可取得最佳疗效 加强支持治疗和预防并发症 合理应用对症药物 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（oseltamivir） 扎那米韦（zanamivir） 离子通道M2阻滞剂 金刚烷胺（amantadine）及其衍生物甲基金刚乙胺（rimantadine） 广谱抗病毒药 利巴韦林（ribavirin） 离子通道M2阻滞剂 对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复制。在发病24～48h内使用，可减轻发热和全身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。 不良反应 中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺 胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反应一般较轻，停药后大多可迅速消失 神经氨酸酶抑制剂 奥司