附件一建设项目职业病危害预评价报告表格式（提供模板）.docVIP

附件1 建设项目职业病危害预评价报告表评价机构(加盖公章) 年 月 日(楷体GB-2312 三号) 资质影印件 项目名称：XXXX建设项目职业病危害预评价报告表 评价机构名称： 法人代表：项目负责人： 注明技术职务、资质证书号，签名 报告表编写人：注明技术职务、资质证书号，签名 报告表审核人：注明技术职务、资质证书号，签名 报告表签发人：注明职务、签名项目名称 建设单位名称 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 所属行业 隶属关系 法定代表人 联系电话 传 真 联系人 联系电话 传 真 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 设计规模 劳动定员 建设项目概况： 主要生产工艺简介： 一、建设项目基本情况 二、建设项目可能存在或产生的主要职业病危害因素及危害程度 1 主要职业病危害因素 2 危害分类 3 危害程度评价及评价依据 三、建设项目职业病危害预评价 评价内容 评价依据 结果判定 备注 符合 不符合 1、选址 2、总体布局 3、生产工艺和设备布局 3.1生产工艺 3.2设备布局 4、建筑卫生学 4.1建筑物的间距 4.2建筑物朝向 4.3采光、照明 4.4采暖 4.5通风 4.6空气调节 5、拟设置的职业病危害防护设施（防尘、防毒、防噪声、防高温、其它防护设施） 5.1 概述 5.2 评价 6、个人使用的职业病防护用品 6.1 概述 6.2评价 *：适用于改、扩建项目 四、结论与建议 7、应急救援 7.1概述 7.2 评价 8、辅助卫生用室 8.1概述 8.2评价 9、职业卫生管理* 结果判定 备注 符合 不符合 9.1机构 9.2人员 9.3 职业病危害因素监测制度 9.4 健康监护管理制度 9.5 职业卫生培训制度 9.6 个人职业病防护用品管理制度 9.7 其他职业卫生管理制度 1 结论： 2 建议 附件：职业病危害预评价委托书、建设项目立项文件、地理（区域）位置图、总平面布置图和其他应该列入的有关资料。