除外诊断学-SQUARE.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * 多くの男性医師は自分の観察力よりも女性看護師の観察力の方が上であることを経験的に知っている * * 浮気に気づいた出来事を教えてください　教えて！Goo http://oshiete1.goo.ne.jp/qa2755453.html * * 研究員の皆様はそんな贅沢を言っていたら結婚できない　なあんて、惚けたことは言いません。結婚することが目的ではないからです。 * * 大切なものは目に見えない。外来初診で、患者さんが家でどう過ごしているか、家族関係はどうかということまで思いを馳せる想像力 * 大切なものが「わかる」ように自分には「見えていない」という謙虚さ助けてもらう?教えてもらうという戦略 Lessentiel est invisible pour les yeux. * 除外診断の欠如→Rule inのみで誤診。素人と玄人の違いがここに * * * * * * * 排他的ではない。相手（患者、他の医療人）、状況によって使い分けているし、また、個人のキャリアでも変わる * * * * * * * このように問診が主力となるが、ところで、この病歴を聴いて学生さんはおそらく疾患を思い浮かべて聞い たのだろうと思いましたが、思い浮かべることは難しかったのでなるべくご不自 由に思っていることを一生懸命聴いたそうです。聴く態度があれば疾患が思い浮 かばなくても良い病歴がとれるものだと感心しました。 * * * * 今，神経症候の診察は，じゅうたん爆撃のようにやたらめったらしまくるのではなく，検査を選ぶように診察項目を選んでやらなくてはいけないと申し上げました．その理由の一つをここに示します．これは平山恵造という，偉い偉い神経内科の先生が書いた有名な本です．全部で１３００ページほどあります．ここに書いてある神経学的診察を全部やっていったら１週間あっても１０日あっても足りません．医者も患者さんも１週間合宿しないと全部の所見をとりきれないぐらいです．現実には不可能です．現実には限られた外来時間の中で診察項目を絞っているわけです．しかし，それが一体どういう基準によるものか．誰も教えてくれません．なぜでしょうか？秘密にしなければならない理由があるのでしょうか？ * この病歴を見て，みなさんまず考えるのは脳卒中という病気でしょう．脳卒中というと，病変がどこかという話になります．そこですぐ診察に移るでしょうか？それともすぐCTをとるでしょうか？しかし，この病歴からだけでも，脳卒中の局在診断ができるのです． * * * * * * * 診断早期に行われる除外診断例 病歴は問題なく聴取できる 認知症?記銘力障害は否定できる 長谷川式スケール?失語症検査の必要はない 普通に歩ける 下肢の徒手筋力検査は省略しよう 瞬目?開眼時に左右差なし 顔面筋の筋力低下なし 問診は診察も除外する 診察の除外って？？？ 2週間合宿しないで済むのは？ 何を診察しないか ６７歳男性。朝8時、起きてこないので妻が寝室に行くと、起きあがれずに布団の中でもがいていた。救急車で9時に来院。ストレッチャーの上で開眼しているが，呼びかけに対して言葉が出ずにうなづくばかり。 タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 やりますか？ 長谷川式簡易痴呆スケール 失語失行失認検査 Rinne, Weber 徒手筋力テスト 振動覚?位置覚 20歳の女性：半年前から両手が震える 長谷川式簡易痴呆スケール 失語失行失認検査 対座法による視野検査 Rinne, Weber 徒手筋力テスト 下肢の振動覚?位置覚 診察でも除外診断をする 陰性徴候とは？ 筋萎縮性側索硬化症の陰性徴候 感覚障害 眼球運動障害 膀胱?直腸障害 褥瘡 陰性徴候をうまく使えないのは？ 見切りができない．リスクの針小棒大化 ゼロリスク探求症候群 時間軸の変化を考慮に入れられない 目の前にいる患者さんに集中できない 診察室で世界中を相手にしてしまう 複数項目の組み合わせによるバランス判断ができない 今日のお話 氷山の下にあるもの?あるいは自分がニセ医者でないことを証明する方法 除外診断各論 除外診断で使う軸 問診?診察と除外診断の関係 負けない診断：あなたと患者さんを守る除外診断 診断力のGender Gap：なぜ女性の方が診断能力が高いのか？ 60歳男性?突然の心窩部痛“勝つ”より“負けない” 下壁梗塞 糖尿病性ケトアシドーシス 80歳女性?数日前より続く頭痛“勝つ”より“負けない” 緑内障 側頭動脈炎 診断軸の種類 確率軸：可能性の高さ 予後軸：診断?治療が遅れると重症化 時間の概念が入る 確定診断法のavailabilityと侵襲性が