手足口病重症诊治中的相关问题幻灯片.pptVIP

机械通气参数调节---仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度：21-40% PIP：15-25 cmH2O（含PEEP） PEEP：4-5 cmH2O， 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量：6-8 ml/kg 机械通气参数调节---肺水肿或肺出血者  建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度：60%-100% PIP: 20-30cmH2O（含PEEP） PEEP: 6-12cmH2O 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量:6-8 ml/kg 参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP 撤机指征 自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好 氧合指数（ OI=PaO2/FiO2×100）≥300 mmHg，胸片好转 意识状态好转 循环稳定 无其他威胁生命的并发症 建立静脉通道 开放两条静脉通道 建立静脉通路困难，推荐骨髓输液 胫骨骨髓穿刺 优点 操作简单 穿刺成功率高 不仅可应用许多药物 还可输血、采集标本 被誉为永不萎陷的静脉。 如何应用抗生素？ 不主张预防性应用抗生素 有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药 体外膜氧合（ECMO） 虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症EV71感染的经验很少 当重症EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 脑功能衰竭患者不宜应用ECMO 存在问题 缺乏特效治疗 沟通不足或不能早期识别易出现纠纷 基层医生对重症患者要及时转院 大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节 存在问题 重视生命体征评估和精神、神经系统检查 不能单以体温高低判断病情轻重 不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标 手足口病重症诊治中的相关问题 北京儿童医院 钱素云 手足口病---病原体 肠道病毒感染引起 柯萨奇A、B、C群 ECOH EV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起 EV71感染的皮疹特点？ 小、厚、硬 不痒，不疼，消退后不留痕迹 EV71引起的手足口病都是重症吗? 否 但容易引发重症 中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致 ---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识 EV71引发重症的原因？ 有嗜神经性 脑炎 脑膜炎 脑干脑炎--- 脑脊髓炎 中枢性呼吸、循环衰竭 肺出血、死亡 EV71可使成人发病吗? 各年龄组易感 成人隐性感染多,发病少 降低病死率的关键？ 及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！ 重症早期识别是对基层医生培训的要点 重症病例的救治从何时开始？ 从第2期（神经系统受累期）开始 需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例） 部分发展为危重病例危急生命 从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上 2期治疗的要点？ 降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿 控制液体入量：60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内） 退热：布洛芬，物理降温等 止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用 密切观察很重要 3期（危重型）有哪些表现？---交感神经亢奋表现 心率、呼吸增快 血压升高 发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 积极救治存活机会较大 3期治疗的要点？---常规 住ICU，最好是PICU 特级护理 各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等 插胃管、导尿 开放两条静脉通道 3期治疗的要点？---氧疗和呼吸支持 有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 早插管机械通气是降低病死率的关键之一 复苏器人工呼吸 注意 选择大小合适的气囊和面罩 机械通气指征 呼吸急促、减慢或节律改变 气道淡红色或血性分泌物 短期内肺部出现湿性啰音 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白、紫绀 血压下降 3期治疗的要点？---氧疗和呼吸支持 气管导管、喉镜、复苏囊等要备有多种型号 3期治疗的要点？---血管活性药物 强心、扩血管为主 米力农：负荷量50-75 μg /kg，维持量 0.25-0.75μg/kg·min，多不超过72小时 酚妥拉明：1-20μg/kg·min 硝普钠：0.5-5μg/kg·min 由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量 血压控制在多少合适？ 严重高血压值以下、正常血压以上 儿童严重高血压的定义 2岁：收缩压118mmHg，舒张压82mmHg；