住院医师日记2.docVIP

◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆医生手记◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇ 我的一次糖尿病诊断经历 ● 急诊科 黄强 糖尿病是当今社会极为常见的慢性病，不少人深受其苦。近期，我院就收到一些因糖尿病并发其他症状而入院的患者，这不禁让我想起了自己刚参加工作时遇到的一位糖尿病患者。 记得那是一个周五下午，门诊收进一位入院卡上写着Ⅱ型糖尿病的病人。来者是个37岁，颇具风度的消瘦男子。他一身笔挺的铅灰色西服，手握时尚手机，戴一副无框眼镜。眼镜看上去很明亮，显然是新配置的，这也更衬托出他的儒雅风范。如果不仔细看，我还会认为他只有27岁，尽管他的双鬓已微显斑白！ 那时我在内分泌科已有数周，每天在病房里随主治查房，无非是看那些老迈的Ⅱ型糖尿病患者，一面控制他们的体重和血糖，一面治疗反复发作的并发症，比如：心脑肾血管病变、视网膜病变、末梢神经病变、感染、胰岛素抵抗综合症等。他们多在40岁后起病，口服磺脲类降糖药有效，或继发失效后改用胰岛素治疗，一些人仿佛以院为家了，因为他们今生恐怕再也走不出病房大门。 我面前的这个男子叫吴斌，问及病史，他的“三多一少”症状非常明显，至于诱因，除了世界杯期间熬夜看球感觉疲惫外，好像没什么特别发现。我想根据一般的思路，年龄偏轻，又有消渴的症状，是否可以考虑Ⅰ型糖尿病呢？但转念一想，37岁已是趋近Ⅱ型糖尿病的发病年龄（40岁），不知是否有酮症酸中毒倾向，如何定型呢？于是我先按照入院卡上Ⅱ型糖尿病的诊断，给予美比达5毫克，每天两次。 当时已接近下班时间，本来如此交班就可离去，但不知怎得，我的心中总有些牵拌，转而一想，第二天就是周末，万一别人查房时对他不在意，延误了诊治就麻烦了。于是我又开出尿常规检查，结果很快就出来了，尿酮体（+），我吃了一惊，但旋即开始兴奋，我不是渴望有证据来证实我的预感吗？赶紧查血气，果然是酸中毒，我想在没有明显诱因的情况下出现了酮症酸中毒，加上发病年龄偏轻，岂非Ⅰ型糖尿病吗？而且极有可能是Ⅰ型迟发（LADA型），即所谓的成年发病的胰岛素依赖型糖尿病。我当即添加医嘱，按0.1μ/kg﹒hb（谷氨酰脱羧酶抗体）。相对OGTT结合INS—ST（胰岛素兴奋或释放实验）而言，抗体检查可说是黄金标准。正是由于存在自身抗体，胰岛细胞才被破坏殆尽（存活不足10%），或产生受体后的缺陷导致胰岛素抵抗综合症，这也是构成Ⅰ型糖尿病的主要发病机制。值得注意的是使用外源胰岛素治疗可导致IAA（+），故抗体检查力争在使用降糖药（尤其是胰岛素）之前进行。 等待了一周，检查结果终于出来了。然而，出乎所有人的意料——全部阴性。对吴斌而言，这显然是个好的消息。Ⅱ型糖尿病只需口服降糖药，从心理和生活的便利角度而言，显然比一日三餐前注射胰岛素要好。 治疗时间不长，但病情控制的很好，消渴的症状消失了，体重增加了数斤，更为有趣的是他来住院时有一个突出的主诉就是：视力一月内下降160度，由原来的400度变成560度，鼻梁上那个醒目的新眼镜就是为此而配的。推敲起来原因很简单，视力下降是高血糖导致的晶状体内渗透压升高所引起。 后来吴斌要出院了，他又换上了那副旧的400度的眼镜，但我更高兴的是，他用旧眼镜就可以看清楚这个忙碌的世界了。 呼吸科医事 ●呼吸内科 朱斌斌 做一名医生，是神圣而光荣的，同时又是充满压力和风险的。这期间意味着奉献不是简简单单的帮助，而是要成熟的考虑现在的医疗环境与医患关系。当下有一本很流行的书：《医事——关于医的隐情与智慧》描写了许多患者心中的困惑和年轻住院医师激情渐消、畏首畏尾的背景。读来总体的感觉是让人心寒，“让每一个自己接手的病人感受到自己的温暖”这个毕业时的想法经受的住现实的考验吗？ 在医院呼吸科轮转的2个月，我内心的犹豫如冰雪融化，在科室理性而关怀的职业态度氛围下，医事变得富有温情而令人鼓舞，下面我简要的和大家分享一二： 一、不妄断，不轻弃：和上海中山医院建立协作关系的呼吸科有着深厚学术造诣的老专家，也不乏才思敏捷的青年才俊，对于常见病种的临床诊疗自然是不在话下，然而即使如此，邓主任领导的团队还是“如履薄冰”，晦忌宽泛诊断，主观用药。讲究全面的病史问诊和体格检查，尤其是鉴别诊断。下级医生想偷懒讨个诊断或用药方案，或是一贯性的用一元论解释含有多种疾病的病人，都会挨骂。充分客观的告知，积极地请会诊，主动观测病情进展，我这个轮转住院医生在这种无形的氛围下产生了粗浅的感觉。当然有时候，诊疗也会遇上麻烦，有一次一个45岁的发热病人，我们换了四次抗生素用药方案，患者