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上海市第一人民医院 优秀医学青年人才计划 申 请 表 申请类别：□A类 □B类 申 请 人： 导 师： 学科名称： 联系电话： 填表日期： 一、简表 姓 名 性 别 出生年月 参加工作 年月 专业技术 职称 职称 获得年月 最高学位 毕业院校 及专业 最高学历 毕业院校 及专业 研究生 导师 受聘院校 及年月 现从事 专业 个人年度考核是否有 不合格情况 学习经历 （从大学本科起） 工作经历 二、近五年主要学术成就情况 1、以第一负责人承担的局级及以上科研项目 （包括项目名称及编号、来源、资助强度、起止年月） 2、以第一或通讯作者（共同第一/通讯排名第一）发表SCI论著情况 （包括作者、题目、刊名、卷期页码、刊物发表当年的影响因子） 3、以第一完成人获得授权专利情况 （包括专利名称、专利类别、申请号或专利号、专利授权公告日） 4、人才类项目获得情况 （包括项目名称、来源、资助强度、起止年月） 5、科研获奖情况 （包括项目名称、获奖渠道与等级、获奖年度、排序） 6、其他获奖及荣誉称号情况 三、医疗主要成绩概述（临床、医技学科申请人填写） 1、本学科疾病诊治及医疗新技术掌握情况 2、近三年内 四﹑教学及人才培养情况 1、指导研究生情况 （包括已毕业或在读的博士、硕士生数，以及所培养研究生的论文发表情况） 2、承担的教学任务 （包括理论授课、见实习带教、病房小讲课等课时数或次数及授课对象） 3、所获得的教师等级 五﹑预期目标、培养内容及计划 1、预期目标 （根据“优青A类/B类计划选拔培养实施办法”第三条关于培养期内应达到的总体目标要求明确培养预期目标） 2、培养内容及计划 （根据“优青A类/B类计划选拔培养实施办法”的考核目标，包括医疗、科研、教学等各项能力的培养内容及计划进度安排，境外培养的时间和机构等） 六、审核意见 学 科 意 见 科室行政 主任意见 签名 年 月 日 学科带头 人意见 签名 年 月 日 行 政 部 门 审 核 意 见 人力资源处审核 □ 表一填写属实 □ 表一填写不属实 签名或盖章 年 月 日 科研处 审核 □ 表二填写属实 □ 表二填写不属实 签名或盖章 年 月 日 医务处 审核 □ 表三填写属实 □ 表三填写不属实 签名或盖章 年 月 日 教育处 审核 □ 表四填写属实 □ 表四填写不属实 签名或盖章 年 月 日 七、院部意见 负责人（签章） 年 月 日