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刚刚脱离机械通气的患者的临床管理供参习
刚刚脱离机械通气的患者的临床管理
简单介绍:气管插管和机械通气是常规且拯救生命的治疗方法。根据疾病不同的临床特点,重症监护病房中,接受机械通气这种支持治疗的患者百分比在20%到60%之间变动。接受机械通气的患者,存活的可能性取决于基础疾病的严重性,以及进行机械通气期间与机械通气相关的并发症的发展。使用机械通气的气管插管和通气回路,是与医院内收治患者肺炎发展相关的最重要的危险因素。这样的患者发生肺炎的危险性,高于其他患者的发病风险数倍,并且有一些报道说,这种风险随着机械通气支持治疗时间的增加成比例增长。因此,在一个前瞻性研究中,机械通气时间每增加一天,实际的肺炎患病风险将会增加1±0.76%,通气时间增加十天,患病风险则增加6.5%,通气时间增加20天,风险相应增加19%,而通气时间达到30天,这一风险增加28%。有报道说肺炎的患病风险能够累加,机械通气的前3天能够累加为8.5%,7天累加21.1%,14天累加32.4%,大于14天累加45.6%。因此,进行间断的通气支持,并且尽早地拔除插管对于患者能够安全地过渡到自主呼吸是非常重要的。
对于大多数的患者来讲,尤其是需要进行短期呼吸支持的患者,能够容易地并且很快地脱离机械通气。然而,对于那些从非常严重的外伤或急性呼吸衰竭中逐渐恢复的患者来说,中断机械通气是相当困难的。这些能够解释康复护理非常昂贵的费用,对于临床医生来说是巨大的挑战,尤其是在超过40%的时间内患者进行机械通气的目的是为了能够脱离对机械通气的依赖。考虑到这样的比例,为了达到最佳的目的所能够得到的临床指导确实是非常有限的,这样的问题是有些令人惊讶的。然而幸运的是, 近年来进行的几个随机临床实验,在这一问题的临床指导的发展上有了一些非常有价值的信息。所有的实验结果都显示,可以通过特殊的方法缩短进行机械通气和戒断机械通气的时间期限。
戒断机械通气的失败被归为几种机制,包括肺内气体交换的失调,心血管功能的异常,和心理上的依赖性。然而,最为重要的原因是患者所需要的机械通气的水平,和他们的呼吸支持系统能够提供的通气能力之间的不平衡。关于比较困难的戒断通气的病理生理学的面貌的观察,已经超越了本篇文章的范围,在这里我们试图在理论上讨论最佳的临床上关于戒断机械通气的管理方式。
戒断的预期指数:
他们对于决定性步骤的作用是什么?
只有基础疾病的进展使机械通气成为必须,并且在经过机械通气治疗基础疾病得到改善或完全缓解之后,才能够考虑对通气的戒断。患者必须表现出换气功能的恢复(PaO28kpa,并FIO20.50),令人满意的神经肌肉状态及稳定的心血管功能。一旦这些条件满足,就应该确定最佳的时间来中断机械通气,尽管可能会有一些困难。基于呼吸机制,气体交换和呼吸模型的参数,已经被认为对于预期戒断机械通气的结果具有一定价值,这样的结果预期有助于确定方案的过程。然而,已经有文章阐明,与戒断参数不相关的主观的患者评估过程,能够达到48小时内重新插管的比例为3%这样非常令人满意的结果。此外,有一些作者已经对严格的依照戒断机械通气的指导参数,甚至可能不会延长通气支持时间这一说法表示了质疑。
关于预期戒断机械通气指数的大多数研究,已经成功地定义为拔管后能够维持自主呼吸24小时到72小时。然而在这些研究中,能够成功戒断的患者数量是均匀的,而不能够成功戒断机械通气的患者数量,在不同的实验研究中具有显著的不同。在一些实验中,戒断失败的患者,同由于满足终止戒断实验的指标而不能拔管的患者数量,以及需要重新插管的患者数量做了比较。而另外的实验系列,戒断失败的患者仅仅是指需要重新插管的患者。
最近已经有了关于拔管的失败与死亡风险的增加具有显著的独立相关性的报道。然而,尽管在表现出失败结果的适当戒断通气的临床实验中,会有潜在的心血管功能衰竭的危险,在这些拔管失败的实验中,任何一个以及之前的相关实验中,还没有报告过死亡的病例。如果患者在这种低风险过程中的表现,本身能够清楚地表现出他/她维持自主呼吸的能力,为预期维持自主呼吸的能力,而使用戒断机械通气的指标的意义看起来值得怀疑。相反,这些指标对于精确预计患者拔管失败的可能性是有帮助的。不幸的是,用来预计戒断机械通气的参数的精确性是很差的。例如,在我们的实验中,呼吸频率和潮气量的比值指数(f/VT)f/VT比值超过105的患者在24小时之内需要重新插管。最近的两个在戒断机械通气开始就测量了f/VT比值,并且成功的拔管的前瞻性研究发现,分别有40%和28%的f/VT比值超过100的患者,72小时之内需要重新插管。在f/VT比值ROC曲线之下的面积最初的报道为0.89±0.05,但是一个用于评估一些戒断通气指标的表现的前瞻性研究显示上述数值为0.72±0.08。
从这些研究结果看来,f/VT比值的升高可能不会延缓戒断机械通
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