中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)材料.ppt

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版） 背景 2012年中国恶性肿瘤统计数据 Mazur等于1983年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念 胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性。 胃肠道间质瘤20-30%是恶性，占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为10－20/100万，第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔 各消化道器官GIST发病比例 修改内容 定义调整 注：CD34胃GIST阳性率高，大小肠阳性率低 诊断方法 少数非GIST的肿瘤也可表达CD11和（或）DOG1，如贲门平滑肌瘤、腹膜后平滑肌瘤、盆腔内平滑肌瘤病、直肠肛管恶性黑色素瘤以及子宫平滑肌肉瘤等。 应联合采用其他标记（如desmin和HMB45等）加以鉴别。此外，免疫组化检测琥珀酸脱氢酶B(SDHB)有助于识别琥珀酸脱氢酶缺陷型GIST(SDH-deficient GIST)。该型GIST不表达SDHB，临床上常伴有Carnev三联征（GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤）或Carnev-Stratakis综合征（家族性GIST和副神经节瘤）。c-kit或PDCFRA基因突变检测显示为野生型。 免疫组化需注意的问题 基因检测注意的问题 (1)对疑难病例进行c-kit或PDGFRA突变分析确诊GIST； (2)术前拟用分子靶向治疗者； (3)所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行分子靶向治疗； (4)原发可切除GIST手术后，中—高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗； (5)鉴别NF1型GIST、完全性或不完全性Carnev三联征（GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤）、家族性GIST以及儿童GIST； (6)鉴别同时性和异时性多原发GIST； (7)继发性耐药需要重新检测，且宜增加检测c-kit基因的第14和18号外显子。 *根据《2010年版WHO消化道肿瘤分类》和《2013年版WHO软组织肿瘤分类》，采用Miettinen提出的6类8级标准 分级分类，分为良性、恶性潜能未定和恶性三类* 原发GIST切除术后危险度分级 危险度分级 肿瘤大小（cm） 核分裂象（个/50高倍视野） 肿瘤原发部位 极低 ≤2 ≤5 任何部位 低 ＞2且≤5 ≤5 任何部位 中等 ≤2 ＞5 非胃原发 ＞2且≤5 ＞5 胃 ＞5且≤10 ≤5 胃 高 任何 任何 肿瘤破裂 ＞10 任何 任何部位 任何 ＞10 任何部位 ＞5 ＞5 任何部位 ＞2且≤5 ＞5 非胃原发 ＞5且≤10 ≤5 非胃原发 GIST患者预后 预后分组 肿瘤参数 疾病进展（百分比） 肿瘤大小（cm） 核分裂象（个/50高倍视野） 胃GIST 小肠GIST 1 ≤2 ≤5 0 0 2 ＞2且≤5 ≤5 1.9 4.3 3a ＞5且≤10 ≤5 3.6 24 3b ＞10 ≤5 12 52 4 ≤2 ＞5 0* 50* 5 ＞2且≤5 ＞5 16 73 6a ＞5且≤10 ＞5 55 85 6b ＞10 ＞5 86 90 *病例数较少 活检改动部分 活检原则部分，2011年国内外专家均建议采用超声内镜下细针穿刺?(EUS-FNA)，2013年?NCCN仍建议EUS-FNA，而国内专家共识改为推荐空心针穿刺?(CNB)（获取组织的多少不同）。这样可以获得足够的组织用以临床确诊和基因分型。 国内专家共识认为：当GIST累及黏膜形成溃疡（通常呈脐样）时，内镜下钳取活检常能获得肿瘤组织而明确诊断。 手术治疗改动 GIST?手术治疗简化了具体肿瘤部位的手术治疗路径和方法上的限定，更多强调手术治疗原则、建议以及存在的问题和争议 对于肿瘤进展的患者，应综合评估病情，尚可手术者（有可能完整切除病灶），应及早手术干预。 分子靶向治疗改动 变化较小，推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量。推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg/d。对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，辅助治疗时间至少3年；发生肿瘤破裂患者，应考虑延长辅助治疗时间。 伊马替尼进展后增加剂量，NCCN?建议增加至800 mg，由于中国患者耐受性和临床研究结果，国内建议加量至600mg。 c-kit和PDGFRA的突变类型可以预测伊马替尼的疗效，其中c-kit外显子ll突变者的疗效最佳；而PDCFRA D842V和D846V突变可能对伊马替尼和舒尼替尼治疗原发性耐药。舒尼替尼二线治疗原发c-kit外显子9突变和野生型GIST患者的生存获益优于c-kit外显子II突变患者；治疗继发性c-kit外显子13和14突变患者的疗效优于继发c-kit外显子17、18突变