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餐饮服务许可审批表 （ ）第 号 申请单位： 地址： 法定代表人（负责人或业主）： 电话： 申 请 时 间： 年 月 日 类别： 受 理 时 间： 年 月 日 受理人： 现场核查时间: 年 月 日 事由: □新发□延续□变更□补发□注销 　 初审意见： 经核查人员现场核查， ，建议许可项目为 初审负责人签名： （公章） 年 月 日 审核意见： 部门负责人签名： 　　 　　　　　　　　　　　　　 　 年 月 日 　 审批意见： 　　　　　 　 机关负责人签名： 　　 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 发放许可证号：甘餐证字 号 发证人签名： 发证日期： 年 月 日 备注： 　　　　　　　　　　 凉州区食品药品监督管理局制 申请材料目录 1、餐饮服务许可申请书 2、预先核准名称的证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件,机关事业单位可提供组织机构代码证） 3、租房协议、房屋产权证复印件（或场地使用的合法证明） 4、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图、经营场所地理位置图 5、餐饮服务经营者、其法定代表人或业主的身份证明（复印件） 6、餐饮服务从业人员健康证明 7、保证食品安全的规章制度 8、餐饮服务提供者承诺书 9、大中型餐饮服务单位（食堂）申办时还需递交以下资料： 专职的食品安全管理人员身份证明、任命书及其简历 10、“明厨亮灶”照片及情况说明（关键项） 餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 凉州区食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体