医院骨科护理品管圈讲义.pptVIP

解 析 步 骤 列出原因： 依「现状把握」柏拉图统计出的占80%的问题所在，列举出所有可能原因。 画出特性要因图： 展示问题的全貌，决定大要因（4M1E：人、物、法、环境） 。可通过小组讨论来归纳。 找出要因： 彻底分析原因，要针对结果，把原因一层层展开，分析到不能再展开为止。 解 析 步 骤 问题 原因 要因 真因 头脑风暴 鱼骨图 表决(记名式 团体技巧) 柏拉图 查检表 特性要因图制作步骤 为 何 点 滴 问 题 会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高 人 事 方 法 物 注意填写制作目的、日期及制作者等基本数据 (1)列出问题 (2)决定大要因 (3.1)找出中要因 (3.2)找出小要因 (4)圈选要因 鱼骨图示例 为何点滴问题造成住院病人使用对讲机次数高 任意調整點滴滴數 意识不清躁动 易紧张看錯以為沒點滴 加药滴空 未加抗凝劑 静脉注射固定不佳 病人 粗心 技术 未上血管导致肿胀 医护人員 點滴滴空 排气不全 注射針不适要求重打 點滴管回血、阻塞 物 人 事 檢查 手術 點滴位置高度不足 運送途中無人注意 手術前更衣 手術中轉換床 IV SET 點滴架 點滴瓶 注射液 不易看清楚餘量 材質差破裂漏液 太濃易阻塞 與病人體質不合 有雜質易過敏 高度不足 老舊易搖晃 導氣性不佳 材質差易反折 點滴管鬆脫 註：