脂蛋白肾病1例及文献复习讲解.ppt

脂蛋白肾病1例及文献复习 舟山市中医骨伤联合医院 肾内科 病史摘要 患者，留某，男性，60岁，因“反复浮肿泡沫尿7年余，加重半月”于2011-02-25入院。 患者04年无明显诱因下出现眼睑双下肢浮肿伴泡沫尿，无口腔溃疡、关节痛、脱发、光敏感等，当地医院住院诊断为“肾病综合症”，予单纯足量激素口服治疗，蛋白尿逐渐转阴，06年病情复发，再次给予激素治疗，效果欠佳。 09年当地医院住院行肾穿，病理报告：IgA肾病(LEE 3期)改变伴球性硬化。给予足量激素+CTX冲击治疗，CTX总量6g，肾病综合症未缓解。并逐渐出现肾功能减退、高血压、贫血。 2010年10月至上海仁济医院再次肾穿，报告如下： 光镜检查：41只肾小球，其中1只小球球性硬化，余小球体积较大，毛细血管腔扩张，内充填有大量蛋白样物质，毛细血管壁呈不规则增厚和分层，系膜细胞和基质轻中度增多。轻中度小管间质病变，小管灶性萎缩变性，间质灶性和散在炎症纤维化，小叶间动脉内膜增厚。油红染色（+），荧光检查全阴性。 诊断：脂蛋白肾病 入院后见全身浮肿伴胸闷腹胀，尿量约600ml/d。既往体健，有吸烟史30年，一姑姑有肾病病史，父母均死于癌症。 入院体检：T 36.5℃ P65次/分 R18次/分 BP160/95mmhg，贫血貌，全身水肿，两肺呼吸音偏低，未闻及干湿罗音，腹部膨隆，移动性浊音阳性。舌淡苔白腻脉沉细。 辅助检查 尿液检查：尿常规：PRO3+ RBC+，尿蛋白定量3660mg/24h，肌酐清除率38ml/min 血液检查：血红蛋白60g/l，白细胞2.9*109/L 血白蛋白22.7g/l 总蛋白39.5g/l 血钾 2.8mmol/l 血肌酐189umol/l 尿酸606umol/l 血气分析：氧分压87mmhg 氧饱和度93% 血脂检查：甘油三脂4.2mmol/l ↑胆固醇5.23mmol/l 载脂蛋白A 1.15g/l 载脂蛋白B 1.21g/l ↑ 因条件限制未做载脂蛋白E。 免疫学检查：抗核抗体全套阴性，ANCA阴性，Ig五项基本正常 B超：肝光点粗，脾偏大，左肾120mm*56mm 右肾123mm*53mm，大量胸腹水。心超：左心偏大，心包积液 心电图：房性早搏 ST段改变 入院诊断 肾病综合症 脂蛋白肾病 CKD3期 肾性高血压 肾性贫血 胸腹腔积液 心包积液 治疗与随访 优质低蛋白饮食+开同 降压：氯沙坦钾、卡维地洛、可乐定、氨氯地平、吲哒帕胺 降脂：阿托伐他汀钙 纠正贫血：宁红欣、铁剂、叶酸 抗凝：尿激酶、血栓通、阿斯匹林 中医药治疗 中药内服：健脾温阳固肾活血（金匮肾气丸加减） 中药灌肠：清热利湿泄浊（肾衰方） 半年多来患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的变化 总结 患者临床表现为肾病综合症，血脂改变以甘油三脂升高为主，ApoE 病理表现为肾小球体积增大，毛细血管袢高度扩张，毛细血管袢内充满脂质物质，油红染色（+） 文献复习 脂蛋白肾病自1987年日本学者Saito等首先发现以来，目前全世界报告病例约40余例。 诊断要点：中至重度蛋白尿，部分病例同时伴镜下血尿，血脂改变主要是血浆ApoE水平升高。肾组织特征性改变为肾小球分叶，体积增大，毛细血管袢高度扩张，袢内充满淡染的无定形的网状物质，免疫组化ApoE、 ApoB时可见毛细血管袢腔中脂蛋白栓子。油红染色阳性。 中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点解放军肾病研究所 国外常见家族性发病，亲属中可见蛋白尿，肾功能异常和血浆ApoE水平升高。而我们的研究中仅2例表现为家族性发病，尚未发现大的家系发病。 国外报道脂蛋白肾病可为轻～重度蛋白尿，多表现为肾病综合征，血尿不常见。而国人多存在不同程度的镜下血尿。 国外高脂血症不常见，有时类似Ⅲ型高脂血症，血浆ApoE常为正常值的2倍以上，而我们的研究中所有患者均存在高甘油三脂血症，总胆固醇正常或轻度升高，ApoE虽显著增高，但仅5例超过正常值两倍以上。 中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点解放军肾病研究所 此外，国人多存在不同程度贫血，而且贫血和肾功能、小管间质病变无相关性，骨髓中未见大量脂质沉积。 多数患者肾脏体积明显增大。 发病机制 目前脂蛋白肾病的机制尚不清楚，由于所有患者血浆ApoE水平均异常升高，部分患者有明确家族史，加之移植后可复发，多数学者认为ApoE蛋白异常和ApoE基因变异在本病中起重要作用。 发病机制 ApoE分为3种异构体，即E2、E3、E4