2017年石狮市新农合政策宣传系列（一）.doc

2017年石狮市新农合政策宣传系列（一） 一、石狮市“新农合”制度简介 新型农村合作医疗（简称“新农合”），是由政府组织、引导、支持，市民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的市民互助共济的基本医疗保障制度。石狮市于2004年开始试行新农合制度，2006年在全市各村（社区）全面推行，实行“由政府统一组织领导，城乡居民自愿参加，卫生行政部门实施和监管，保险公司专业化服务”的管理机制和运行模式。新农合基金以本市农民人均纯收入的3%为基数确定筹资标准，按照“以收定支、收支平衡，专户储存、专款专用”的原则管理使用，以年度为单位进行资金筹集和补偿结报。未参加城镇职工医保的本市人口以户为单位自愿参加新农合，城镇居民和农村居民统一筹资标准、统一补偿方案。实行参合人一人一号一卡就医报备及即时结报制度，参合人凭社保卡（无社保卡者凭身份证或有效身份证明）在定点医疗机构住院、特殊病种门诊、普通门诊就医所发生的合规医疗费用可按补偿规定报销。 2017年度，石狮市新农合筹资标准620元/人（含新农合补充意外事故医疗保险保费10元/人），其中个人出资150元/人，政府补助470元/人（其中新农合补充意外事故医疗保险保费10元/人），共有27.78万人参合，参合率99.99%。 2017年度新农合基金按以下标准进行分配并统筹使用：住院补偿统筹基金466元/人，其中普通疾病住院补偿统筹基金434元/人，重大疾病住院补充补偿统筹基金32元/人；门诊补偿统筹基金144元/人，其中普通门诊补偿统筹基金34元/人，特殊病种门诊补偿统筹基金110元/人。2017年度补充意外事故医疗保险保费10元/人按投保合同缴交和赔偿。 石狮市新农合服务中心地址：石狮市金盛路人力资源大厦二楼（石狮市建明酒店旁），咨询电话 二、石狮市新农合不予补偿范围 1、自购药品、石狮市职工基本医疗保险规定不予报销的药品、诊疗项目、服务设施费用； 2、诊疗项目、服务设施费用超过我省医疗单位医疗服务价格标准的部分； 3、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪伴费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等； 4、计划外生育分娩，怀孕、流产、堕胎，以及计划生育手术所需的费用； 5、挂床住院期间的费用； 6、冒名顶替就医治疗等欺诈行为的； 7、“参合人”因自杀、自伤自残、打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故等情形所发生的医疗费用及后续康复性医疗费用； 8、核辐射、核爆炸或核污染、战争、军事行动、暴乱、恐怖事件或武装叛乱所致的医疗费用； 9、“参合人”不在定点医疗机构就诊或在国（境）外所发生的医疗费用，以及“参合人”不在一类定点医疗机构就诊的普通门诊费用； 10、已参加城镇职工基本医疗保险者，在其有效期内发生的医疗费用； 11、超过期限未进行补偿申请的费用； 12、“市新农合管委会”确定的其他不予补偿的费用； 13、意外事故发生的医疗费用新农合基金不予补偿，另行统筹资金试行意外事故医疗保险作为新农合的补充险。 石狮市新农合服务中心地址：石狮市金盛路人力资源大厦二楼（石狮市建明酒店旁），咨询电话 三、新农合补充意外事故不予补偿范围： 1、受益人对被保险人的故意杀害、伤害； 2、“被保险人”自杀、故意自伤、违法、殴斗、故意犯罪或拒捕； 3、“被保险人”受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外； 4、“被保险人”酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 5、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染； 6、用于矫形、整容、美容、心理咨询、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等），以及非意外事故直接导致的器官移植或修复的费用； 7、“被保险人”体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩； 8、“被保险人”支出的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外； 9、违反石狮市“新农合”管理规定的费用； 10、未按规定办理相关报备手续，或者隐瞒、伪造、虚构相关事实等，致使事故的性质、原因无法查清的。 石狮市新农合服务中心地址：石狮市金盛路人力资源大厦二楼（石狮市建明酒店旁），咨询电话 四、石狮市新农合2017年普通住院补偿标准 定点医疗机构分类 补偿范围 起付线（元） 补偿比例 封顶线(万元) 一类（石狮镇级） 医疗总费用 100 100-300 85% 20 300 95% 二类（石狮市级） 目录内可补偿医疗费用 300 300-5000 80% 5000 90% 三类（石狮市外） 目录内可补偿医疗费用 1000 1000-